胡永玉,侯星丽,申银艳,骆影超,梁 妹,李 丹,闫清月

粤北人民医院,广东512000

神经源性肠道功能障碍(neurogenic bowel dysfunction,NBD)是脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)后最常见且最主要的并发症之一。NBD可导致便秘、腹胀、肛门失禁、排便时间延长、饮食和活动受限、心理抑郁等问题,甚至可能危及病人生命安全[1-2]。近年来,随着脊髓损伤发生率的逐年升高,脊髓损伤后NBD也日益受到重视。但关于NBD的诊断和治疗,目前仍缺乏统一的标准和规范,现有的干预手段效果也不甚理想[3-5]。既往研究显示,中频电刺激天枢穴可提高胃肠道平滑肌张力、促进肠蠕动和调节肛门直肠反射,但用于治疗脊髓损伤后NBD仍缺乏高级别的循证医学证据[6-8]。本研究拟通过随机对照试验验证中频电刺激天枢穴治疗脊髓损伤后NBD的有效性,以期为中频电治疗的应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2020年9月—2022年9月符合纳入标准的60例脊髓损伤后NBD病人作为研究对象。将纳入病人采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。纳入标准:1)年龄≥18岁;2)经CT或核磁共振成像(MRI)确诊为脊髓损伤;3)根据美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的《脊髓损伤神经学分类国际标准(2019版)》[9]评估后,确定存在感觉和(或)运动功能障碍;4)符合功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准[10],存在NBD;5)脊髓休克期结束且病情稳定。排除标准:1)存在与脊髓损伤无关的其他慢性肠道疾病;2)骶尾部存在Ⅲ期或Ⅳ期压力性损伤,或患有肛裂、肛周脓肿等肛周疾病;3)选择手术治疗NBD;4)伴有严重的心、肺、肝、肾功能不全;5)意识不清楚,不能进行正常的沟通交流,或患有精神疾病无法配合治疗。剔除标准:1)在试验过程中出现严重并发症,必须终止临床试验者;2)中途自愿放弃临床试验者。本研究已获得粤北人民医院伦理委员会的批准(审批号:KY-2020-061),且所有病人均签署了书面知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采用常规治疗方法,具体措施包括:1)饮食管理。鼓励病人多饮水、多食水果蔬菜,禁食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物,以免引起腹胀。2)运动疗法。病情允许时可做提肛收腹运动和直腿抬高运动,加强腹肌和盆底肌的功能锻炼,促进肠蠕动。3)康复训练。包括肛门指力刺激、盆底肌训练和腹部按摩等。4)灌肠。可给予开塞露直肠给药或少量灌肠液灌肠,以润滑或刺激直肠,促进大便排出。

1.2.2 观察组

在上述常规治疗的基础上联合使用中频电刺激疗法,具体措施如下:病人取平卧位,准确定位脐部两侧的天枢穴(前正中线旁开2寸)。采用HB-ZP1型号的中频电治疗仪,将2片70 mm×95 mm的硅胶电极片贴于双侧天枢穴。然后启动电极按钮,将模式调成25-经络穴位电刺激并逐渐增加电流,直至肉眼可见局部肌肉微动,但病人无明显电击感。每天治疗2次,每次持续20 min,连续治疗10 d(1个疗程)。

1.3 评价指标

1.3.1 一般资料

收集病人的年龄、性别、文化程度、受伤原因、损伤平面、脊髓损伤ASIA分级、住院时间等一般资料。

1.3.2 肠道功能评价指标

治疗后1个月统计两组便秘发生率、腹胀发生率、大便失禁发生率、药物依赖发生率、排便时间、排便频率评分、Wexner肛门失禁评分。排便频率评分根据病人过去2周内的排便频率进行评分,1 d或2 d排便1次计0分,3 d排便1次计1分,4 d或5 d排便1次计2分,>5 d排便1次计3分[11]。Wexner肛门失禁评分从固体大便失禁、液体大便失禁、排气失禁、是否需要护垫和影响生活/对生活的影响程度5个方面进行评估,每个条目有5个级别(0～4分),总分0～20分,0分表示无肛门失禁,20分则为完全肛门失禁[12]。

1.3.3 生活质量评价指标

1)日常活动能力(Activity of Daily Living,ADL)评分[13]:治疗后1个月采用ADL评定量表进行评分,该量表包括10个条目,总分为0～100分,分数越高表示病人日常活动能力越强。2)世界卫生组织生活质量测定量表(the World Health Organization Quality of Life Scale Brief Version,WHOQOL-BREF):治疗后1个月采用WHOQOL-BREF对病人的生活质量进行评估[11],该量表包含26个条目和2个关于总体健康和总体生活质量的独立性问题。量表条目采用Likert 5级评分法进行评估,条目最高得分为5分,最低得分为1分,总分越高表示病人生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

在研究过程中,对照组有1例病人中途自愿退出,观察组有2例病人因病情需要转院治疗;最终纳入病人57例,其中对照组29例,观察组28例。两组一般情况比较见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 便秘、腹胀、大便失禁及药物依赖发生情况

本研究结果显示,脊髓损伤后有86.0%(49/57)的病人出现便秘,61.4%(35/57)的病人出现腹胀,15.8%(9/57)的病人出现大便失禁,87.7%(50/57)的病人存在药物依赖。两组便秘、腹胀、大便失禁及药物依赖发生情况比较,见表2。

表2 两组便秘、腹胀、大便失禁及药物依赖发生情况比较 单位:例(%)

2.3 排便时间、排便频率评分及Wexner肛门失禁评分(见表3)

2.4 ADL和WHOQOL-BREF评分

干预前57例脊髓损伤后病人ADL评分为(52.19±8.61)分,WHOQOL-BREF评分为(51.18±6.18)分,两组ADL和WHOQOL-BREF评分比较见表4。

表4 两组ADL和WHOQOL-BREF评分比较 单位:分

3 讨论

中频电疗法指应用中频脉冲电流(频率为1 000～100 000 Hz)治疗疾病的方法[14-15]。本研究采用的是低频电流(0～150 Hz)调制的中频电流,可使中频电流的幅度随低频电流的频率发生变化,因而兼有低、中频电流的特点。这种调制中频电流能同时发挥低、中频电特有的生理效应和治疗作用,而且可有效防止人体产生适应性[14-15]。既往研究显示,中频电刺激的连调波、断调波具有提高胃肠道平滑肌张力的作用,还可增强胃肠蠕动能力,从而促进胃肠道功能的恢复[16-18]。

天枢穴是人体的一个重要穴位,中医学认为该穴为人身之中点,是升降清浊之枢纽,因而常作为治疗胃肠道疾病的主要穴位[19]。既往研究显示,常规针刺或电针刺激天枢穴可改善肠道功能,消除或缓解肠道功能紊乱所导致的各种症状[20-21]。而采用中频电刺激天枢穴更利于激活肠道内、外的交感/副交感神经纤维,调节与肠道功能相关的反射,进而改善腹痛、腹胀、排便困难、大便失禁等症状[6-8]。

3.1 中频电刺激天枢穴可改善NBD病人的肠道功能

NBD病人常表现为便秘或大便失禁以及腹胀、腹痛等,严重影响病人的生活质量[22]。既往研究报道,慢性期脊髓损伤病人便秘的发生率高达90%,腹胀的发生率超过60%[23]。本研究结果显示,脊髓损伤后有86.0%(49/57)的病人出现便秘,61.4%(35/57)的病人出现腹胀,15.8%(9/57)的病人出现大便失禁,87.7%(50/57)的病人存在药物依赖,而且大部分病人存在排便时间延长、排便次数减少和肛门括约肌功能减弱等问题,与既往研究结果[12-13,23-24]相一致。

目前,脊髓损伤后NBD的干预手段主要包括口服缓泻剂、腹部热敷和按摩、肌肉训练、灌肠等[4],但均未达到满意的效果[23]。在本研究中,观察组在常规治疗的基础上采用中频电刺激天枢穴治疗后,肠道功能较治疗前明显改善;观察组肠道并发症发生率(便秘、腹胀、药物依赖)、排便时间、排便频率评分均低于对照组,提示中频电刺激天枢穴联合直肠训练等常规治疗可能具有更好的效果,有望成为脊髓损伤后NBD病人的优选干预方案。

3.2 中频电刺激天枢穴可提高NBD病人的日常活动能力和生活质量

NBD严重限制了病人的饮食和社交活动,影响病人的日常活动能力和生活质量。随着病程进展,NBD的症状也会加重,易使病人产生焦虑、躁狂、抑郁等负面情绪,甚至出现自杀倾向[25-27]。因此,积极预防和有效治疗NBD,最大限度地恢复病人的肠道功能,是增强病人自理能力和改善病人生活质量的关键。本研究结果显示,脊髓损伤后病人ADL评分为(52.19±8.61)分,WHOQOL-BREF评分为(51.18±6.18)分,提示大部分病人存在中重度的活动能力受损以及生活质量降低,与既往研究结果[12-13,23]一致。观察组在采用中频电刺激天枢穴治疗后,ADL评分和WHOQOL-BREF评分均较治疗前升高,且均高于对照组,提示中频电刺激天枢穴联合常规治疗能最大限度地恢复病人的肠道功能和日常活动能力,从而使病人更好地融入社会生活,拥有更好的生活质量。

4 小结

综上所述,本研究结果显示,中频电刺激天枢穴能有效缓解脊髓损伤后NBD,降低肠道并发症的发生率,提高病人日常活动能力和生活质量。但由于各方面的条件限制,本研究仍存在以下缺陷或不足:1)属于单中心研究,且样本量偏少;2)随访时间偏短,中频电治疗的长期效果难以明确。未来将开展多中心的随机对照研究,以更好地验证中频电刺激天枢穴治疗脊髓损伤后NBD的效果。