陈春莉,黄晓燕

体外膜肺氧合技术(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一种支持呼吸和心脏功能的技术[1-2]。根据管路的回流,ECMO分为静脉-动脉ECMO(VA-ECMO)和静脉-静脉ECMO(AA-ECMO)2种模式[3-4]。VA-ECMO是通过动脉泵入,将血液从中心静脉引出,并提供呼吸和循环的支持。目前主要应用于急性严重心功能衰竭、呼吸功能衰竭、心搏骤停、器官移植支持治疗中及其他严重威胁呼吸循环功能的疾病[5-6]。据统计,截至2020年体外生命支持组织记录到已有282家国际中心24 000例成年病人使用呼吸性ECMO[7]。20世纪90年代ECMO在我国开始应用,据报道,我国1年使用ECMO的例数达到3 923例[8-9]。我国ECMO使用起步晚,在非心脏手术中使用少,随着设备的历代更新及管理技术的不断完善,ECMO已经从少有人使用的辅助器械逐渐演变为患有严重心肺衰竭病人常规、积极的选择[10-11]。现将2022年8月5日在广东省人民医院住院的1例复杂冠状动脉病变病人在VA-ECMO辅助下行经皮冠状动脉介入手术(PCI)的术中护理配合进行总结。

1 病例介绍

1.1 临床资料

2022年7月23日广东省人民医院收治1例70岁女性病人,临床诊断:1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(三支病变);2)高血压;3)糖尿病;4)心功能Ⅱ级;5)肝功能不全。主诉:反复胸闷、心悸1年,加重1个月。8月5日病人行VA-ECMO辅助下冠状动脉造影术和支架植入术,8月10日病人病情稳定出院。病人及家属术前已签署知情同意书。

1.2 手术过程及结果

病人8月5日送导管室,取平卧位,常规消毒、铺巾,1%利多卡因局部麻醉,穿刺右侧肱动脉成功,并置入6F桡动脉鞘,同时穿刺右侧股动脉,并置入7F股动脉鞘,随后于右侧股静脉置入ECMO静脉端,左侧股动脉置入ECMO动脉端,同时预埋血管缝合器缝线。注入普通肝素5 000 U,同时启动ECMO,转速为每分钟3 000转,流量为3 L/min,术中对左冠状动脉主干(left main artery,LM)远端及左回旋支(left circumflex artery,LCX)行经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)和PCI,动脉导管未闭(PDA)予贝朗2.0×20 mm药物球囊行PTCA术,术后撤除ECMO,术中共用肝素9 000 U,造影剂200 mL,术后转冠心病监护室(coronary care unit,CCU)进一步治疗。

2 介入术中护理配合

2.1 成立多学科合作团队

由心血管内科、麻醉科、ECMO团队及介入手术室专业的人员组成医、技、护多学科合作团队,术前组织讨论手术方案、应急预案和具体分工[12-13]。不同人员分工协助,每个学科人员关注的重点不同,共同完成手术配合。心血管介入医生在手术中重点关注冠状动脉的血管介入治疗;放射科医生需配合手术医生进行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)机器的操控,提供清晰的术中参考图像;麻醉医生为手术病人实施麻醉管理,调控麻醉深度,保证病人生命体征的平稳;ECMO团队为高危介入病人实施心肺管理,保证介入手术安全开展;介入护士熟悉该手术的进程、各类耗材的用途及使用先后顺序,术中能快速、准确地提供给医生。护士A负责完成病人心电监护的连接;协助术者消毒、铺巾及手术衣的穿戴;依次按照手术所需进行耗材的配给;负责病人生命体征的监测并及时提醒术者异常生命体征变化;护理记录及耗材的登记;发生紧急情况时与CCU、心外科、血库等科室进行沟通协调并调配抢救人员;手术结束后负责病人的转运和家属的术后宣教。护士B负责协调各种仪器及无菌操作台的摆放;配合ECMO团队安排病人体位的摆放;ECMO仪器设备的摆放;液体的准备、器械的传递等配合;建立左上肢的静脉通道;备好负压吸痰装置及吸痰管;病人液体补给、急救药品准备及活化凝血酶原时间的监测及肝素盐水的配制;协助ECMO管路的管理;控制手术间人员、监督无菌操作,尽量避免交叉感染。

2.2 介入耗材、器械及药物准备

完善的仪器设备、介入材料、其他辅助耗材及药物的准备是手术顺利开展的前提。1)仪器设备有ECMO设备、血管造影机、麻醉机、心电监护仪、除颤仪、微量输液泵、血气分析仪及活化凝血酶原时间监测仪等;2)介入耗材有动脉鞘、三连三通、高压延长管、导丝、Y阀、压力泵、球囊、支架等;3)其他辅助耗材有除颤电极贴、压力换能器、造影剂、无菌纱布、注射器、无菌输液器、心包穿刺用物等,该手术相关的耗材提前按照先后顺序备在导管间内。4)药物包括:生理盐水、肝素盐水(1∶1)配制、利多卡因、抢救药品(阿托品、间羟胺、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、地塞米松、万汶注射液、异丙肾上腺素、硝酸甘油及鱼精蛋白等)。

2.3 导管室仪器设备布局

护士注意仪器的摆放和电源的管理,避免缠绕[14-15]。手术开始前按照医院感染管理制度做好导管间物体及地面的清洁消毒,手术前开启空气消毒机[16],以导管床为中心,预留血管造影机C臂可以移动的位置,麻醉机、心电监护仪器及除颤仪依次摆放于病人左侧靠近躯干部,ECMO机器放置在病人左侧靠近左下肢位置,手术操作台摆放于病人右侧。

2.4 术中护理

2.4.1 病人准备

病人卸除身上所有饰物包括义齿,戴无菌帽、口罩,更换室内鞋进入手术间,平卧于导管室手术床上,骶尾部垫软水垫,右上肢外展30°,腕关节部位垫小方枕,双腿分开,裤腿退至膝盖以充分暴露双侧腹股沟,摆放体位时注意保护病人隐私并注意保暖,摆放体位注意动作轻柔,避免暴力动作如拖、拉、拽,保持关节各部位处于功能位,摆好体位后再消毒铺巾。术前调高室温,消毒前再次评估皮肤情况,消毒范围为脐以下至大腿中上1/3处,最后消毒会阴部。尽量减少消毒铺巾的时间,减少暴露时间,灵活设置暖风机温度与风速。介入护士连接心电监护、血压及血氧饱和度监测,正确粘贴除颤电极贴片,分别放置在病人右肩胛部心底处和第5肋间左腋中线心尖处,调好除颤模式为非同步双向200 J备用。调控室内温度及湿度合理,保持安静,注重人性化的健康宣教及心理护理。手术未开始前,做好病人手术相关知识介绍及配合注意事项,消除病人的紧张恐惧。术中多与病人沟通,转移病人注意力[17-18]。

2.4.2 监测生命体征及血流动力学变化

由于右手的血氧饱和度主要是反映病人的心肺功能,左手的血氧饱和度主要是反映ECMO的血氧饱和度,所以术中血氧饱和度监测的血氧夹放在右手[19]。护士密切监测心率、心律变化、动脉压力波形、收缩压、舒张压、平均动脉压、血氧饱和度及尿量,及时辨别通知医生。若术中发现血氧饱和度<95%,平均动脉压<60 mmHg或>70 mmHg,或尿量<3 mL/(kg·h)及时告知医生。病人术中ECMO转流过程中维持50～90 mmHg的平均动脉压,术中病人的生命体征平稳。

2.4.3 监测出血及抗凝情况

无论是行PCI还是ECMO治疗,病人都必须全身肝素化,使得激活全血凝固时间(activated clotting time of whole blood,ACT)维持在140～220 s,VA-ECMO动脉血氧饱和度>95%[20]。病人首次按100 U/kg肝素用量,动脉鞘内给予5 000 U肝素,准确记录肝素的使用量及时间,术中超过1 h后每小时追加1000 U肝素,共4次,术中ACT波动在217～238 s。每小时监测ACT,进行血气分析,观察病人尿液的颜色、性状,严密监测有无出血倾向,对病人双下肢的皮肤温度、颜色、双足背动脉搏动等情况进行监测,观察病人皮肤、黏膜、结膜及病人的精神状态。病人术中无出血倾向,双下肢皮温、颜色正常,双足背动脉搏动正常,尿液1500mL,尿色澄清,能配合介入手术进行。

2.4.4 维持ECMO管路通畅

保持各个管路连接紧密,预留移动位置,牢固固定,避免管道打折、受压、扭曲及脱管,每小时评估管路是否有抖动,置管侧肢体皮肤温度、颜色、是否肿胀,观察置入管路的切口是否有渗血、渗液,协助ECMO团队做好液体管理及管路管理。

2.4.5 主要并发症的预见性护理

1)预防心律失常:术前检查除颤仪的性能和除颤仪贴片的放置位置。术中严密观察病人的生命体征,如有创血压、血氧饱和度、心率、尿量等指标,密切观察病人心电图的变化,尤其是心室颤动或其他的心律失常时,及时提醒医生并配合处理。2)预防心脏压塞:当病人出现心悸、面色苍白、胸闷、血压下降、焦虑不安、脉搏细弱等症状时,X线检查提示心脏边界增大、心包腔内积聚造影剂、心影搏动减弱或消失,超声检查确诊。术前配血,准备心包穿刺物品及耗材、备好心脏超声仪器、阿托品、间羟胺、多巴胺及肾上腺素等抢救药物,术前进行心脏压塞的定位抢救演练。术中严密观察病人的生命体征,密切关注病人的血压、心率变化以及心脏的动态影像。心脏压塞发生时,及时配合心包穿刺抢救,必要时协助转入外科手术治疗。3)预防下肢缺血:做好穿刺部位的观察,术中注意病人的保温,每隔30 min观察1次病人双侧足背动脉搏动、皮肤温度及颜色。4)预防肾功能不全:术中注意观察病人尿液的颜色、性状及量。5)预防穿刺部位血肿:每隔30 min观察1次穿刺部位是否有无出血,出血多或者血肿形成时应报告医生并进行适当处理,定时监测ACT,并根据ACT的量调整肝素的用量。

3 小结

在ECMO辅助下完成高危冠心病PCI治疗是现阶段重要的技术支持,作为一种体外生命支持方法,ECMO在治疗期间能使心肺得到休息,保障病人治疗的安全[21-22]。在仪器的联合使用中,护士需积累经验,熟知学科的发展,熟悉不同的手术方案选择与相关配合流程,在手术过程中及时准确地提供器械及耗材,做好病情观察,为术者提供动态的病情变化并配合抢救做好并发症的预见性护理。