陈艳妃,覃素娇

脆性骨折是个体自发性或遭受轻微能量时发生的非创伤性骨折[1],也称骨质疏松性骨折。据统计,全球每年因骨质疏松症(osteoporosis,OP)而发生骨折的病人超过900万例,相当于每隔3 s就有1例OP病人罹患骨折[2]。我国脆性骨折发病率随人口老龄化进程呈逐年攀升的趋势,预计2050年发生例次可达599万例[3],给病人自身和家庭、医疗系统以及社会带来沉重的经济负担。除此之外,脆性骨折还可引起部分病人活动功能丧失,严重者可致死。骨折后的功能受限是可逆的,但由于部分病人不重视康复管理,导致骨折后低功能康复率,尤其是髋部骨折病人[4]。针对这一严峻问题,国际骨质疏松基金会强烈建议脆性骨折病人应定期参与并坚持康复运动,以改善功能[5],而依从性是决定康复效果的关键因素。因此,及时选择科学、合适的评估工具对病人康复运动依从性进行准确评估,这是采取康复运动促进策略以提高病人康复效果的前提。当前临床上评估病人康复运动依从性的方法众多,但评价标准尚未统一,且工具质量也参差不齐,一定程度上影响了临床工作者对脆性骨折病人依从性的准确判断。基于此,本文对国内外脆性骨折病人康复运动依从性相关评估工具进行综述,为科学选用评估工具、研制专科性评估工具提供参考,并为制订有效的康复运动促进策略提供依据。

1 脆性骨折病人康复运动依从性的评估工具

1.1 病人主观评估法

1.1.1 自我报告式日记

自我报告式日记是由医务人员定期收集病人纸质运动记录表,并将病人运动信息与其事先已拟定好的运动计划对比,以此主观推断出病人的运动依从性。运动日记内容一般涉及运动时长、形式、强度和频率,以及运动后的主观体验,运动内容主要依据物理治疗师制订的运动处方来实施或调整,属于一种较为灵活的测定方法。Bennell等[6]首次通过运动日记形式来评判椎体脆性骨折(vertebral fragility fractures,VFFs)病人的依从性,并采用Likert 5级评分法,记录其居家运动频率及执行情况,“从不或不努力”计1分,“总是或最大努力”计5分。目前,该方法已被应用于国内外脆性骨折病人中,并将病人每周按时、按量完成至少3次锻炼判定为依从性好[7-8]。然而,自我报告式日记具有反馈延迟的缺点,且在实施前需专业人员对病人及家属进行统一培训,让病人明白填写的价值及写作流程,这些因素使得日记法实施较为困难。

日记评估法的优点:1)简单灵活,成本低,实用性强;2)可前瞻性收集病人运动的数据;3)使用人群范围较广。缺点:1)病人主观性过强,记录结果的真实性和有效性有待考究;2)对于视力、理解力受损的病人不适用;3)无法进行重测信度的验证[9]。

1.1.2 个性化运动问卷(Personalized Exercise Questionnaire,PEQ)

PEQ由加拿大学者Rodrigues等[10]于2017年基于计划行为整合理论概念与焦点访谈研制而成,属于一种特异性自我报告式评估工具,主要用于收集阻碍病人运动锻炼的相关要素以及评估其运动依从性。该问卷经过8轮修订后形成,分别从运动途径、目标、动机、运动随访与反馈、个人运动爱好和阻碍因素6个维度进行考察。问卷共38个条目,由35个封闭性问题和3个开放性问题组成问卷内容框架,各条目内容效度在0.50～0.10。Barker等[11]开展的一项随机对照试验中,使用此问卷测评了VFFs病人个性化康复运动的依从性,也证实了该问卷的可行性。

问卷的优点:该问卷可识别阻碍病人运动锻炼的相关因素,为科学制订依从性干预策略提供帮助。缺点:1)问卷中有4个条目内容效度指数小于0.78,总问卷内容效度指数仅为0.63,表明该问卷未能真正反映所测量的内容,问卷质量欠佳;2)问卷条目较多,填写时间较长,不具备高效、便捷填写等优势。

1.2 医务人员主观法

1.2.1 骨科病人功能锻炼依从性量表(Functional Exercise Compliance Scale for Orthopedic Patients,FECS-OP)

FECS-OP由谭媛媛等[12]于2018年基于世界卫生组织(World Health Organization,WHO)对慢性病管理的概念编制而成,主要用于辅助医务人员检测骨科病人治疗性运动的依从性,以期为骨科病人精准健康管理奠定基础。该量表共15个条目,以8所医院展开调查,分别从心理、自主学习、运动坚持3个方面考察病人的依从性。各条目采用Likert 5级评分法,“根本做不到”计1分,“完全做得到”计5分。该量表总分为15～75分,15～20分为低依从、21～54分为中度依从、≥55分为高度依从。总量表的Cronbach′s α系数为0.930,经探索因子与验证因子分析,累计方差解释率为69.809%,模型拟合度较好,提示量表具有良好的结构效度。该量表先后在国内VFFs[13]、髋部脆性骨折病人[14]中得以应用,并证实了此量表有利于临床护理人员便捷、粗略地识别病人康复运动的执行情况,为国内早期、快速筛查病人运动依从性提供参考依据[15]。

量表的优点:1)该量表测量运动依从性的性能良好,易推广应用;2)条目较少,操作便捷。缺点:1)量表未涉及对病人运动时长、动作完成度的评估;2)缺乏对外部运动环境的考察。

1.2.2 运动损伤康复依从性量表(Sport Injury Rehabilitation Adherence Scale,SIRAS)

该量表由美国学者Brewer等[16]于2000年编制,主要用于辅助康复师从心理测量角度评估病人在康复治疗过程中的依从性,旨在为依从性差者提供相关干预措施。该量表共3个条目,分别从运动强度、遵医行为,以及接受运动计划变化的程度来评估病人对运动锻炼的依从性。该量表采用Likert 5级评分法,总分为3～15分,得分越高表示病人运动依从性越好。该量表Cronbach′s α系数为0.82,重测信度为0.77。目前,该量表已被其他国家翻译或改编[17-18],但尚缺乏汉化版本,未来可考虑汉化此量表。

SIRAS的优点:1)该量表简洁明了、条目较少,可用于大样本调查;2)量表信度良好,有助于康复专业人员快速了解病人的运动感知。缺点:1)尚缺乏确切的区分效度,各条目的因子载荷未知;2)对于脆性骨折病人的灵敏性及适用性有待进一步验证。

1.2.3 骨质疏松症自我效能量表(Osteoporosis Self-Efficacy Scale,OSES)

自我效能指个体相信自己能执行某一行为改变的能力,与病人的康复运动行为紧密关联,是预测个体运动依从性的主要指标之一[19]。

OSES由美国学者Horan等[20]于1998年基于社会认知理论框架编制而成,主要用于评估OP病人坚持食钙与运动的信心程度,以此推断病人的依从性。该量表由摄钙、身体运动2个分量表组成,共21个条目,条目1～10为运动效能,条目11～21为钙摄入效能。“完全没有信心”计0分,“完全有信心”计10分,条目得分×10为最后得分,各条目总分/条目数为总量表得分,总分为0～100分,得分越高表明病人采取摄钙及运动相关行为的自信心越高,即依从性越好。2005年,胡蓉芳等[21]对OSES进行汉化与修订,并在304名社区老年人中测得中文版OSES量表信度系数为0.940,KMO值为0.928,各条目的因子载荷为0.61～0.86,结构效度较好。为进一步探讨该量表在OP病人中的适用性,拉巴仓拉等[22]运用此量表测评了600例OP病人,结果显示,该量表的内在一致性良好。该量表可间接判断脆性骨折病人的依从情况,但仅有1个维度能反映病人的运动依从性,针对性不强。

OSES的优点:中文版OSES具有良好的信效度,对于决定OP病人是否需进行下一步健康管理有一定的指导意义。缺点:该量表涉及对病人营养状况的评估,对预测脆性骨折病人运动情况的特异性不强。

1.2.4 家庭锻炼计划自我效能量表(Self-Efficacy for Home Exercise Programs Scale,SEHEPS)

SEHEPS由美国学者Picha等[23]于2019年对原版运动自我效能量表进行修订后形成,2 min内即可完成测评,主要用于评估执行居家康复运动病人的依从性。该量表包括康复运动、克服困难2个维度,共12个条目,“完全没有信心”计0分,“完全有信心”计6分,总分共72分,得分越高表示病人运动依从性越好。总量表Cronbach′s α系数为0.96,重测信度为0.88,其与运动自我效能量表的聚合效度良好,表明该量表信效度较好。目前,已有研究运用此量表评估髋部骨折病人参与康复运动的自我效能,为预测及解释病人康复运动不依从行为提供依据[24]。然而,该量表尚无中文版本,未来可考虑将其引入我国并进行跨文化调适与验证。

SEHEPS的优点:1)条目较少,可操作性强;2)量表信效度较好。缺点:1)量表的开发时间不长,应用研究不多;2)不适用于住院病人;3)尚未在大样本研究中应用,实用性有待考量。

1.2.5 观察与随访结合法

目前,关于评估脆性骨折病人运动依从性尚无统一的等级划分标准,Fu等[24]研究中通过直接观察与随访的方法对髋部脆性骨折病人术后运动依从性进行评判,并根据其观察与随访的内容将依从性划分为以下3个等级:1)将能在专业人员指导下主动参与并按量完成运动计划、康复结局良好者评判为完全依从;2)将需在专业人员监督下才能执行锻炼计划,偶尔或故意推拖参与,康复结局尚可者评判为部分依从;3)将未服从专业人员要求,康复结局不良者评判为不依从。目前,该方法在国内外小规模化研究中应用较为广泛[25-26],可真实、有效地获得病人的运动数据,但此类方法对测评实施者的专业知识有一定要求,实施难度也较大。

优点:适用人群广泛。缺点:1)受到人力资源紧张的限制,外推性不强;2)容易影响测量结果的准确性,造成错误地高估依从性。

1.3 客观评估工具

1.3.1 加速度计

加速度计是一种新兴无创式运动记录仪,对重力和线性加速度敏感,能够以最低负荷量化病人的运动行为。随着科学技术的发展,加速度计已被制作成可穿戴式小型传感器,可挂于四肢处、腰部、髋部等部位,隐秘性较好,同时在采集使用者运动信号前,可通过滤波器来消除伪运动缩影[27]。目前,在脆性骨折病人中应用较多的加速度计种类有小型单轴或三轴的,其中三轴相比单轴加速度计在轴数及测量结果精确性上较好。随着智能微系统技术的快速发展,加速度计不再仅限于单一的应用途径,傅利勤等[28-29]将其与智能手机相结合,将加速度计内置入智能手机的应用程序中,从而使病人运动频率、次数等可量化数据通过应用程序路径呈现,这不仅为病人开展自我运动监测提供了途径,还能让医务人员利用数据反馈结果对病人运动情况作出客观评定。然而,受各种主客观条件的制约,可穿戴加速度计在我国脆性骨折病人,尤其是老年病人中的覆盖率及可及性较低,这成为今后研究需解决的关键问题。

工具的优点:1)测量结果的科学性、准确率较高;2)体积小巧、简便易行;3)实时反馈运动信息,可用于评估与改善病人的运动依从性。缺点:1)尚未制定出适合脆性骨折病人运动强度临界值分类标准;2)佩戴时长约1周左右,不适用于积极度较低的病人;3)使用成本较高。

1.3.2 远程信息化平台

远程信息化平台是在互联网大数据共享背景下所搭建的基于医疗系统或微信软件应用的健康管理平台[30],实现了医院-社区-家庭信息的交互,打开了医疗护理新格局。信息化平台可应用于跟踪病人居家康复运动情况,为疾病延续性护理管理的开展提供了可靠的工具,卫斐等[31]通过该平台向VFFs病人推送健康信息的同时还实行远程监测与督促病人运动。研究表明,远程信息化平台不仅能监测脆性骨折病人的运动状态,同样还适用于心肺康复[32-33]、癌症[34]等病人,适用性强,但不适用于数字素养水平较低的病人。

工具的优点:1)该工具可实现全程连续性照护,保证病人院外功能锻炼的正常进行;2)打破了地域障碍的限制,实现远程动态监测与随访。缺点:1)平台研发成本较大,对研发者水平的要求较高;2)实施难度较大,耗费一定的人力资源。

2 不同康复运动依从性评估工具的比较分析

2.1 一般情况比较

目前,针对脆性骨折病人康复运动依从性的评价工具尚无统一的度量标准,且各有局限性。主观评估方法中专科性评估工具的研发较少,主要以普适性评估工具为主。从工具的可靠性来看,FECS-OP、OSES、SIRAS、SEHEPS均进行了信度检验,Cronbach′s α系数均>0.8,信度良好,可帮助医务人员快速筛选出运动依从性不足的个体,其余相关工具的可靠性有待探讨;从病人自评角度看,使用自我报告式日记、PEQ的病人容易倾向于过度报告,且需花费较长的时间填写,易加重其时间负担,但运动日记可直观、详细地获取病人运动实况,其中PEQ可获得病人运动不依从的原因;从应用便捷角度来看,除FECS-OP、PEQ外,其余量表维度及条目均较少。总体来看,除FECS-OP外,其余主观评估方法均起源于国外,且部分评估方法尚未在脆性骨折病人中应用验证,测量工具的适用性及有效性未知。

客观评估方法中,可穿戴式加速度计可量化病人的运动参数,使得测量结果客观且精确,但设备故障或病人佩戴时长不足均会影响结果的准确性;远程信息化平台可实现远程实时运动监测与提醒,但不能精确监测病人实际运动强度、时间等。总体来看,客观评估工具可持续动态监测病人的运动依从性,其应用前景值得期待。

主、客观评估法相比较,主观评估主要根据量表或纸质日记所记录的运动数据来评估病人的康复运动依从性,更强调病人的主观感受和自我报告结果,容易出现测量结果偏倚。研究表明,与使用加速度计测评病人康复运动状态相比,自我报告式日记可有助于测评者更直观地获取前瞻性运动数据,但在应用过程中发现,将近有20%的病人过度报告自身运动情况[35]。因此,未来仍需综合分析主客观评估方法的优缺点,并结合我国国情与医疗环境,开发适用于测评脆性骨折病人康复运动依从性的有效工具。

2.2 应用情况比较

国内外针对脆性骨折病人康复运动依从性的主观测量工具多以自制量表为主,测量方式大多由医疗工作者来执行,评定标准主要采用Likert 3级评分法,依据量表得分情况,依次划分为高度依从、部分依从、不依从,但多数量表仍需进行进一步的验证及校准。FECS-OP在国内的使用频率仅次于自制量表,该量表虽为普适性量表,但在测评脆性骨折病人依从性的过程中灵敏性较好[36],但该量表较新,尚未在国外推广应用。自我报告式方法在国外脆性骨折领域中应用较为广泛且成熟[37],但缺乏标准化,未来尚需进一步探讨其在临床中的应用价值。对于客观测量工具而言,可穿戴加速度计、信息化平台等移动医疗工具凭借其实时监测、精确性高等优势成为科学评估脆性骨折病人康复运动依从性的可靠方法。然而,客观测量工具仅能评估病人的身体运动状态,未能对其心理特征进行客观的考察。

3 现存评估工具的局限性

目前,评估与监测脆性骨折病人康复运动依从性工具的种类多样,但各有局限性:1)美国学者对运动依从性测量工具的研发相对集中,而我国对该领域相关测量工具的研发尚处于萌芽阶段,且受文化背景与临床医疗环境的影响,国内外尚缺乏统一的等级评定标准;2)工具的质量参差不齐,大部分评估工具在脆性骨折群体中的信效度、可用性有待进一步探索;3)评估方式以专业人员协助测评或面对面访谈居多,病人自评工具占少数;4)有2种运动依从性量表在国内未被规范汉化,适用性未知;5)纳入的7种评估方法中,仅有3种评估方法报告相关理论基础。

4 对未来研究的启示

合理选择科学、客观的评估工具可使医务人员正确评估病人康复运动依从性,制定潜在的干预方案以改善病人的运动依从性,但目前仍缺乏学界公认的、权威的脆性骨折病人康复运动依从性评估工具,对病人康复运动依从性的质性研究也较少。基于此,未来研究可侧重于以下几个方面:1)我国在构建本土化工具时,应选择性地吸取国外开发经验,并在理论指导下,结合国内病人的生活习惯及文化背景去研发;2)应规范评估工具的研发流程,降低编制过程中的偏倚,并重视评估工具的外推性、便捷性和有效性,展开多维度质量评价;3)未来需重视开展高质量的质性研究,以深入探索脆性骨折病人的运动需求及其主观感受,提高工具的适用性;4)未来可尝试将移动医疗技术与量表相结合,以提高运动依从性监测方法的可靠性与精确性。

5 小结

本文对国内外脆性骨折病人康复运动依从性相关评估工具的内容、信效度、适用情况、优缺点以及对未来的启示展开综述。国外对该领域工具研发的关注较早,多聚焦于普适性量表的开发,在预测脆性骨折群体特征性问题时,特异性不高。国内对脆性骨折康复运动依从性的相关评估工具尚处于萌芽阶段,临床实践应用有限。未来有必要加快推进脆性骨折病人康复运动依从性特异性评估工具的研发,并重视工具的质量评价,充分发挥其在监测与管理病人运动依从性的关键作用,以期为制订精准高效的康复运动促进策略奠定基础。