王 净,姚金兰

尿量是反映组织灌注、液体平衡的重要指标,也是应用最广泛的液体复苏终点指标之一[1],尤其是在休克、心脏手术、重度烧伤等重症病人中,少尿期是其较高死亡率的预测因素[2-3]。对危重病人尿量持续精准监测,早期识别病人尿量变化,是正确指导临床决策并改善病人预后的有效方法。当前,重症监护病房(intensive care unit,ICU)病人的尿量仍采用传统的量杯测量法或视觉估计法,其易受ICU手术病人交接、紧急抢救事件等不可控因素影响,导致护士测量尿量的准点率仅为12.5%[4]。此外,人工读数易受到环境光线、读数角度、引流袋充盈程度等影响,测量误差高达26%[5],传统尿量测量方法不再适用于对尿量精确度要求高的危重病人。无线持续尿量监测技术是指任何安装于尿管或尿袋上的智能设备,可实时、连续捕捉每分钟尿量、24 h尿量等数据,并通过无线数据传输至其他联网设备,随时回访尿量信息,实现对病人病情变化的有效监控。近年来,随着护理信息技术的进一步发展,无线持续尿量监测技术有望为危重病人尿量的实时监测及液体精准化管理提供有效地支持。因此,本文对无线持续尿量监测在危重病人中的应用研究进行综述,旨在为开发更加专业化、系统化的尿量监测系统提供新思路,进一步推动无线持续尿量监测在ICU临床实践中的应用。

1 无线持续尿液监测在危重症护理领域中的应用效果

1.1 急性肾损伤病人的早期识别

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是危重病人死亡的独立危险因素[6],根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)标准,在ICU高达75%的危重住院病人患有AKI[7],具有较高的发病率和病死率,因此早期识别AKI病人具有重要的临床意义。指南提出将血清肌酐升高或(和)尿量减少作为AKI的定义和分期[8],然而血肌酐往往在发病后的24～72 h才会升高,相比之下,尿量减少被认为是更敏感的诊断性指标。一项回顾性研究显示,增加尿量监测次数、缩短尿量测量的时间间隔可有效增加中重度AKI的检出率、降低液体负荷或过负荷发生率及AKI病人30 d死亡率[7,9]。Jin等[9]发现,接受尿量强化监测的病人在前24 h内获得的液体量更少,接受升压药物的可能性也较低,病人的血流动力学更稳定。尿量是反映肾脏血流灌注和功能的快速直观指标,动态观察尿量变化,可提高预测AKI的敏感性和特异性[10],不仅为预防病人肾功能恶化和改善病人预后提供更多的可能性,也为肾脏替代治疗的起始与停止时机提供依据[11]。

1.2 精细化液体平衡管理

ICU病人大多病情危重,常存在多器官功能损伤、水电解质紊乱等问题。研究证实,补液不足或过度补液都会导致病人继发病发病率和死亡率的升高[12],而无线持续尿量监测系统将实时精准记录病人尿量信息,促进病人精细化液体平衡管理,在重度烧伤休克防治、降低颅脑术后水电解质紊乱发生率、肾移植术后多尿期管理等方面发挥重要作用。

1.2.1 重度烧伤休克防治

休克是重度烧伤病人最严重的并发症之一,也是致死的主要原因之一,休克防治贯穿于烧伤救治的整个过程当中。重度烧伤病人病情严重,伤后早期准确控制补液是提高烧伤休克病人复苏成功率的关键。尽管复苏终点指标尚未达成一致,但每小时尿量仍是使用最广泛的复苏终点[13]。目前,液体复苏过程中主要依据尿量等复苏指标来调整补液速度和补液量,补液速度是一个动态调整的过程,而尿量的监测尚未实现自动化,需要医护人员每小时人工测量。此外,重度烧伤休克少尿期病人尿量往往较少,对尿量监测精确度的要求较高,而现有的500 mL引流袋和100 mL玻璃量杯的最小刻度较大,数值读取不够精确,使人工记录的尿量相比电子测量仪要多5%[14],尿量记录的不准确将直接影响临床医生对病人复苏情况的判断。因此,优化测量方法、简化测量手段、提高测量尿量的精准度在烧伤病人休克防治的过程中具有十分重要的临床意义。无线持续尿量监测不仅适用于烧伤病人日常尿量的实时观察,还可以用于数据自动化收集,为重度烧伤病人提供精确的个性化补液方案奠定基础[15],将补液过程逐步做到规范化、统一化。

1.2.2 降低颅脑术后水电解质紊乱发生率

颅脑手术后尤其是鞍区肿瘤术后,病人常会出现尿崩症,如没及时发现和处理,将影响病人术后的恢复以及生活质量。通过病因分析,有学者认为尿崩症的发生均与病人术后水电解质补充不当或控制不佳有关[16]。实际上病人的水电解质主要通过尿液排出,监测颅脑术后病人的尿量与尿电解质水平,并以此来进行补液调整更合适[17]。尿崩症病人主要表现为多饮、多尿、口渴,而颅脑术后病人早期多处于昏迷或意识模糊状态,无法表达或表达不清自己的需求,因此护士有必要增加对病人尿量的密切监测。如护理上观察不到位,病人就容易出现严重脱水等症状,继而出现高钠血症等。何安邦等[18]动态监测病人尿量和尿电解质,使颅脑术后病人水电解质紊乱发生率从36%降至18%,缩短了住院时间。因此无线持续尿量监测有助于颅脑术后病人水电解质平衡的管理,可为及时诊疗提供依据,明显降低水电解质紊乱发生率。

1.2.3 肾移植术后多尿期管理

在肾脏移植术后的早期阶段,即术后的第1天～第5天[19],尿量变化被视为反映移植肾脏成活及其功能、血流灌注等情况的重要监测指标,与肾移植的长期预后相关[20]。尿毒症病人由于术前存在不同程度的水、钠潴留及血肌酐、血尿素氮较高等原因,术后早期多尿发生率为81.82%[19],若此期处理不当,易引起病人低钾血症、严重脱水等并发症。因此,术后早期密切监测尿量,正确判断病人血容量变化,并制订合适的补液计划尤为重要。王香枝等[21]研制的智能尿量监测系统,在尿袋集满尿液时可自动发出警报信号,自动记录尿量,将该装置应用于肾移植术后多尿期病人时,无一例漏报、错报,有效减轻护理工作量,提高结果的准确性和降低医疗不良事件的发生率。石曦等[22]采用基于AT89C52单片机的光电系统进行尿量监测,主要观察围术期病人尿液滴速,可保证各输液管道每分钟滴数之和与尿液滴数大致相等,有效维持病人出入量平衡,维持水、电解质平衡。在此期间持续动态尿量监测可以有效监测肾移植术后病人尿量变化情况,做到“量出为入”,使医护人员有更多精力观察病人病情,显著降低肾移植术后并发症发生率、减少住院时间并提高移植肾成功率[23]。

1.3 预防与识别体外循环术后并发症

尿量作为一种简便易行的监测手段,不仅反映肾功能情况,还能反映有效心排量和组织灌注是否良好。体外循环技术是一种有效的辅助治疗方式,目前已经被外科医师较安全地用于多种心脏手术。因体循环术中大量的非胶体预冲液进入人体,使病人的尿量大量增加,尿液能否及时排出体外、排出量多少、排出快慢等直接关系到临床医生用药策略、术后成败以及病人的安危。因此,针对体外循环术后早期病人,通过尿量的动态精确监测,进行精细化液体平衡管理,具有十分重要的临床意义,可有效降低术后并发症发生率和改善病人预后[24]。张春桂等[25]采用刻度为5 mL的透明硬质塑料滴管式输液器,使尿量测量结果不受重力或气温的影响,误差减小,通过该装置,护士共识别出5例术后回病房2 h内的病人存在尿量减少的情况,并立即报告医生,经积极采取脱水、利尿等措施后,使病人脱离危险;7例病人出现多尿,经及时报告医生,采取补钾等针对性措施后,病人转危为安。黄华珍等[26]的多功能引流装置,弥补了传统尿袋质地软、计量不准确、不能计时计量的缺点。体外循环术后病人应用无线持续尿量监测装置可有效预防和早期发现病人术后并发症,具有明显优势。

1.4 利尿剂的效果监测与管理

利尿剂是抢救急性心力衰竭的首选药物,也是慢性心力衰竭液体潴留病人治疗策略的重要组成部分,而尿量是评价利尿效果的一个良好指标。临床上不准点的尿量测量以及测量误差使医生根据每小时尿量的急性变化及时作出临床决策存在困难,延误了临床医生对利尿剂有效性的判断以及药物处方的及时调整,这对危重病人来说是不利的。在一项研究中,95%的医生认为准确持续的尿量监测是及时调整利尿处方的基础[27]。无线持续尿量监测装置准点精确地记录病人尿量,医护人员可根据数据曲线观察病人对输入大量液体和反复给予利尿剂的实时反应并调整利尿剂给药时间,该设备在未来可进一步应用于利尿剂的效果监测,为利尿剂的规范化管理提供参考。

2 无线持续尿液监测在危重病人中应用的优缺点

2.1 优点

与传统尿量计量方式相比,无线持续尿量监测装置具有以下优点:1)大大简化尿量监测流程,节约人力、物力及时间,提高护士工作满意度;2)依靠智能化手段减少护士工作量,弥补人力资源不足的问题;3)不受临床突发紧急状况、护士工作忙碌程度、室温等主客观因素的影响,全面、动态监测尿液,提高尿量值的准确率及监测时间的准点率,为调整诊疗方案提供精准参考;4)尿量的精准监测可以及时发现病人的危急现象,改善病人预后;5)实时数据自动上传至电脑,提高工作效率,将护理重心转移至疾病本身,提升护理服务质量;6)有效推动“互联网+护理”的进一步发展。

2.2 缺点

虽然国内外研究表明无线持续尿量监测有良好的临床应用价值,但仍存在些许不足:1)价格较高,实现临床推广有一定难度;2)装置循环利用易发生交叉感染;3)主要依赖电池或电源工作,在使用过程中若不慎拔除电源或脱落,则会出现数据中断;4)目前研发的自动化监测装置多为硬质容器或者容器较大,病人移动时携带不便捷。

3 小结与展望

无线持续尿量监测是实现危重病人“精准护理”不可或缺的一部分,是实现护理自动化、规范化、信息化进行的一次合理且有必要的尝试。近年来,国家陆续出台多项政策推动智慧医疗的建设进程,虽然目前国内对无线持续尿量监测装置的研发仍处于起步阶段,但该装置在ICU的应用成效仍值得期待。未来仍需进行大样本、高质量的研究验证无线持续尿量监测装置在ICU的应用效果,同时可进一步与其他监测设备如输液、液体食物等集成,开发覆盖病人全范围液体的监测系统,为全面监测病人体内进出液体平衡打下基础,具有较好的发展前景。