潘号波，庞 鹏，巩春智

（滨州医学院附属医院麻醉科，山东 滨州 256600）

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是患者术后最常见的不良反应之一。有报道称，PONV 是除术后疼痛外患者投诉的第二大因素。PONV的发生和呕吐中枢有着密不可分的关系，并且和患者的自身状况、麻醉方式、术中用药、手术方式、手术时长等因素有关。PONV 可以影响高达30% 的普通人群和80% 的高危患者。如果对于PONV 处理不及时，患者可能会出现水、电解质、酸碱平衡的紊乱，延长住院时间，增加患者的治疗费用。因此，医务人员一直致力于研究PONV 的危险因素及如何降低PONV 的发生率，并且已经取得了一定的成果。本文主要对PONV 的危险因素、防治措施作出综述，旨在为降低PONV 的发生率，提高患者的康复质量提供理论依据。

1 PONV 的危险因素

1.1 患者因素

女性、晕动病(MS)或PONV 病史、不吸烟和术后阿片类药物的使用等因素会明显提高PONV 的发生率（每增加1 个危险因素，PONV 的发生率增加约20%）。1.1.1 性别 性别可以明显影响患者PONV 的发生率，男性患者的PONV 发生率约为女性患者的三分之一，这可能与男女体内激素水平不同有关。在青春期之前的患者中，性别不影响PONV 的发生率。

1.1.2 月经周期 女性患者PONV 的发生与其月经周期有关。若患者在卵泡期手术，则PONV 的发生率较黄体期要高。

1.1.3 年龄 年龄可以明显影响PONV 的发生率。老年群体PONV 的发生率要明显低于青少年群体，这可能与老年人的自主神经兴奋性降低有关。年龄小于50岁是PONV 的重要危险因素。

1.1.4 吸烟 吸烟可以降低PONV 发生率，吸烟降低PONV 发生率可能和催吐化学感受区逐渐脱敏有关。但研究表明，术前为患者使用含有尼古丁的透皮贴并不会降低PONV 的发生风险。

1.1.5 病史 既往有PONV 史和（或）晕动症病史的患者发生PONV 的概率明显升高。研究表明，PONV 和（或）晕动病的家族史都是儿童 PONV 的独立危险因素，作用机制可能与该类患儿恶心呕吐的阈值较低有关。

1.1.6 焦虑 焦虑患者会在术前不自主地吞咽气体，使上消化道扩张，从而导致PONV。

1.1.7 基因 KCNB2 rs349358SNP 是一个独立的PONV预测因子，有该基因的人种更容易发生PONV。研究证明，行相同麻醉下的相同手术时，相较于其他洲际的人种，非洲人种PONV 的发生率明显更低[1]。

1.2 麻醉因素

1.2.1 术前用药 咪达唑仑是一种镇静药，有镇静、抗焦虑作用，常被用作术前用药和全麻诱导药。有研究证明，在全麻诱导前应用咪达唑仑，可以降低患者PONV 的发生率。其机制可能与缓解患者的焦虑情绪，从而抑制了胃酸的分泌，延缓了胃排空有关[2]。

1.2.2 麻醉方式 全身麻醉患者PONV 的发生率比区域阻滞麻醉患者高9 倍。这主要是受两方面因素的影响，首先，全麻患者多采用静吸复合麻醉，麻醉诱导以及维持阶段会应用七氟烷或异氟烷。研究指出吸入性麻醉剂可增加PONV 发生率，且不同的吸入麻醉药物之间无明显差异。其次，全麻时气管插管或者喉罩刺激咽喉部，也可以引起PONV 发生率的增高。

1.2.3 阿片类药物的应用 术中或术后应用阿片类药物，可以通过直接或间接作用于CTZ 的μ 受体来刺激呕吐反射，增加PONV 的发生率。有研究报道，术后阿片类药物的使用为PONV 的独立危险因素。Hozumi 及其合作者发现，术中瑞芬太尼的用量与PONV 的发生率之间存在剂量依赖性关系，随着瑞芬太尼使用量的增加，PONV 的发生率也在增加[3]。

1.2.4 大剂量应用新斯的明 研究表明，术后使用大剂量的新斯的明（用量大于3 mg）拮抗非去极化肌松药的残留作用可导致PONV 的发生率大大增加。

1.3 手术因素

1.3.1 手术类型 手术类型会影响PONV 的发生率。在眼科、口腔和颌面外科、耳鼻喉科、神经外科、妇科、胃肠外科，尤其是腔镜下的手术中，PONV 发生率较高。这可能与全身麻醉暴露时间较长和使用较大剂量阿片类药物有关。在开腹或腹腔镜手术中，由于肠缺血致使释放5.羟色胺增加，因此增加了PONV 的发生率。

1.3.2 手术时长 手术持续时间与PONV 发生率呈正相关。将手术持续时间增加30 分钟可能会使PONV的发生风险增加60%。

2 预防措施

2.1 药物防治

目前临床上对PONV 的防治主要是应用止吐药，包括5.羟色胺3(5.HT3) 受体拮抗剂、皮质类固醇、苯甲酰胺类、神经激肽.1(NK.1) 受体拮抗剂、丁酰苯类、吩噻嗪类、抗组胺药和抗胆碱能药。

2.1.1 5.HT3受体拮抗剂 5.HT3受体拮抗剂是预防PONV 的一线用药，临床上常用的5.HT3受体拮抗剂有托烷司琼、昂丹司琼、阿扎司琼等。多项试验报道，昂丹司琼4 mg IV（通常在手术结束前给药）可有效预防和治疗PONV，促进早期和晚期恢复，并提高不同类型手术后患者的满意度，但是昂丹司琼常会增加患者发生头痛的概率[4]。雷莫司琼对5.HT3受体具有更高的亲和力和更长的作用时间，故其具有更强的预防性止吐作用，并且对中高危患者的预防和止吐效果更好。第二代5.HT3受体拮抗剂的典型代表是帕洛诺司琼，其在用于预防PONV 时具有更强的疗效和更长的作用持续时间。研究证明，在进行腹腔镜手术的患者中，帕洛诺司琼比昂丹司琼或雷莫司琼用于预防PONV 更有效[5]。

2.1.2 皮质类固醇 临床上常用的皮质类固醇为地塞米松、氢化可的松等。30 余年前地塞米松就被单用于PONV 的防治，并且取得了良好的效果。Singh PM 等[6]的研究证明，与5.HT3受体拮抗剂相比，地塞米松在术后24 小时内具有相同的止吐效果，但是其对于糖尿病患者群体中的潜在并发症（例如伤口愈合延迟、感染）仍然存在不良影响。

2.1.3 苯甲酰胺类 甲氧氯普胺（胃复安）为临床上常用的苯甲酰胺类止吐药，其具有外周和中枢双重止吐作用，被广泛应用于PONV 的防治。在于椎管内麻醉下进行剖宫产的患者中，术前使用甲氧氯普胺10 mg静脉注射可以有效降低PONV 的发生率。

2.1.4 神经激肽.1 受体拮抗剂 阿瑞匹坦是使用最广泛的口服神经激肽.1 受体拮抗剂，其可作用于束核和网状结构，通常在麻醉诱导前1 ～2 小时单次口服给药。研究证明其在术后24 小时内的止吐作用与昂丹司琼类似，但由于其具有半衰期较长的特点，在预防术后24、48 小时呕吐方面其明显优于昂丹司琼[7]。但是由于其价格昂贵，限制了相关临床应用。

2.1.5 抗组胺类药物 抗组胺类药物常用的有苯海拉明、异丙嗪等。其作用机制是拮抗H1受体，拮抗组胺所致的胃肠道平滑肌收缩，从而降低恶心呕吐的发生率。Turgut 等[8]的研究证明，在腹腔镜手术后应用苯海拉明可以明显降低PONV 的发生率，但是其副作用包括导致嗜睡、尿潴留、口干、视力模糊等不良反应的发生。

2.1.6 抗胆碱能药 东莨菪碱为临床上常用的抗胆碱能药。此药是一种中枢活性抗胆碱能药物，在术前1 小时于患者耳后贴1 个含有1.5 mg 东莨菪碱的透皮贴，在降低PONV 发生率方面可取得与氟哌利多（1.25 mg）或昂丹司琼（4 mg）静脉注射相近的效果，但是应用该透皮贴会增加口干、头晕等不适感。

2.1.7 丁酰苯类 氟哌利多、氟哌啶醇是丁酰苯类的代表药物。氟哌利多可作用于中枢多巴胺受体，多项随机对照临床试验已证实应用小剂量（单次给予静脉注射1 mg）的氟哌利多可取得与5.HT3和NK.1 拮抗剂相近的预防PONV 效果[9]。虽然氟哌利多对QT间期会产生影响，但未见有文献报道应用氟哌利多会导致明显的恶性心血管事件。

2.1.8 丙泊酚 丙泊酚除具有镇静催眠作用外，还可以降低PONV 发生率。研究表明，使用丙泊酚进行麻醉诱导或麻醉维持可明显降低PONV 的发生率。

2.2 非药物防治

2.2.1 穴位刺激 以往的研究表明，刺激内关穴、足三里穴、合谷穴、劳宫穴、外关穴、曲池穴等穴位具有防治PONV 的作用。相应的穴位刺激可以增加β 内啡肽和肾上腺皮质激素的分泌，从而通过化学感受器触发区来抑制呕吐中枢。指压、针刺、艾灸、埋线、经皮穴位电刺激、穴位注射以及耳穴压豆等均可以有效刺激相应穴位，其防治恶心呕吐的作用较好。其中内关穴是最常用的穴位，Lee A 等[10]的研究证明，刺激内关穴可以明显降低患者PONV 的发生率。

2.2.2 音乐疗法 轻音乐可以放松患者紧张焦虑的情绪，研究证明让腹腔镜胆囊切除术后的患者听轻音乐可以显著减少恶心呕吐的发生。

2.2.3 芳香疗法 芳香疗法取材主要有生姜、薄荷、柠檬、异丙醇等。其中生姜具有降低抗血清素活性的作用，对引起呕吐的自由基具有清除作用。术前给予患者口服含有1 g 生姜粉的胶囊，可以明显降低PONV的发生率。

2.2.4 其他干预 如术前给予足量液体、防止术中长时间低血压、术后转运平稳、术后前额冷敷、术后常规吸氧均可减少PONV 的发生。

3 结语

由于PONV 的发生机制复杂多样，没有一种药物能够对所有患者都起作用。因此可以采用中西医结合的多模式止吐方案，以最大限度减少PONV 的发生，提高患者满意度。