杨琳琳，胡 蓉

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002 ；2.贵州中医药大学第一附属医院， 贵州 贵阳 550001）

《伤寒论》是万世医门之规矩准绳，是一部基于症状反应总结出的治病经验集。中国近代著名医家胡希恕总结了其独特的伤寒辨证体系：即以症状反应为基础，以八纲（阴阳、表里、寒热、虚实）对疾病的病位、病性加以分析及综合归纳，并寻找最终对证方剂。胡希恕认为六经源于八纲，八纲是看辨证的属性问题，方证乃辨证顶端，故提出六经八纲方证辨证。该理论可广泛运用于各科疾病的诊疗中。偏头痛是临床常见及多发病，但中医对其辨证施治尚无统一标准。本文主要是总结偏头痛的六经八纲方证辨治要点，以期扩展相关临床思维和运用。

1 六经八纲方证辨证

六经辨证论述各异，有脏腑说、经络说、气化说、阶段说、八纲说等[1]，各家释六经不同，但临床均可获益。笔者认为，胡希恕所创建的六经八纲方证辨证效如桴鼓。更可贵的是，其所创理论简明实用，至道不繁。胡希恕先生乃近代伤寒论宗师。其推陈出新、自成一派。因晋·皇甫谧在《针灸甲乙经》中云：“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》以为汤液……仲景论广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验”，故其认为仲景所创《伤寒论》取药于《神农本草经》，取方于《汤液经》。胡希恕认为《伤寒论》序言中提到的撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》的说法乃王叔和整理时编撰[2]。《黄帝内经素问·热论》首提六经，认为六经实质或为脏，或为腑，或为经络。因此，后世医家论六经多从脏腑经络论述。而胡希恕先生则认为：中医治病即是寻求患者证候反应与药物之间的对应规律[3]；仲景所创《伤寒论》，亦是在方与证之间搭上桥梁，病机、法亦承载于桥梁之上。胡希恕结合自己独特的认识及临床经验，认为六经源于八纲[4]，因任何疾病均不出八纲之囿。而《伤寒论》中常以八纲辨证为总纲（八纲即阴阳、表里、寒热、虚实）。例：“病有发热恶寒者，发于阳，无热恶寒者，发于阴也[5]。”“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤[6]。”“夫实则谵语，虚则郑声[7]。”阴阳是相互对立的双方，积极为阳，消极为阴，兴奋、发热为阳，抑制、沉衰为阴，太过为阳，不及为阴。由此将疾病分为阴阳两大类[8]。表即是人体外在躯壳，由皮肤、筋骨、肌肉构成。若病邪发生于此处则为表证。里即包含食管、胃、小肠等消化器官，若正邪相争于此则为里证。既不属于表，也不属于里则为半表半里，乃表之内，里之外，即诸脏器所在之地的胸腹两大腔间（包括孔窍黏膜、胸腹腔间、两脏间、三焦之间等），若病邪发生于此处则为半表半里证。寒证为机体表现出一派寒性的证候，例如畏寒、体痛、嗜睡等症。热证为机体表现出一派热性的证候，例如发热口渴、便秘溲赤等。虚证为机体反应出虚衰表现，例如倦怠、少气等。实证为机体反应出充实表现，例如谵语、便秘等。太阳病为表病系统，病证反应引发表现为阳性症候，反应部位在表可称之为太阳病。少阴病为表病系统，病证反应引发表现为阴性症候，反应部位在表可称之为少阴病。阳明病为里病系统，病证反应引发表现为阳性症候，反应部位在里可称之为阳明病。太阴病为里病系统，病证反应引发表现为阴性症候，反应部位在里可称之为太阴病。少阳病是三阳半表半里系统，病证反应引发表现为阳性症候，反应部位不在表里即为少阳病。厥阴病是三阴半表半里系统，病证反应引发表现为阴性症候，反应部位在表里之间即为厥阴病。《伤寒论》中记载了大量上述方证。例如：第13 条文太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之；第102 条文伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之，第379 条文呕而发热者，小柴胡汤主之。胡希恕老先生融汇古今、锐意革新，提出了基于《伤寒论》的独特诊疗模式，即方证辨证。其认为方证为辨证顶端。因不管何种辨证施治，最终都得落实到方证上，中医治疗有无疗效，关键在于寻求方证是否准确。方证即方的适应证。经方治病需直入主题，将相应的证候和经方精准匹配。辨证即是某方证与人体正邪相交所反映出的证候[9]。“方证辨证”不是“对号入座”。汉方医学认为证即包括证候、症状、体质病变等[10]。“方证辨证”包含“机证方”三者之辨识。见“证”知方，因“方”识证[11]。若“方”针对确定之病机两者相吻合，即：方证相应。“方证相应”指的就是一个方剂的功效、方剂内的药味及配伍关系与其所对应的“证”之间存在高度的统一性和针对性[12]。有是证，即用是方。《伤寒论》所论述方有其明确的六经归属范围以及适应证。例如麻黄汤所述身体痛、骨节痛等，其所发病部位为表，病性为阳，故当属太阳病；证见：发热体痛、喘而咳等。又如大承气汤所述腹痛拒按、潮热谵语等，其所发病部位为里，病性为阳，故当属阳明病，证见：大便不通，口干燥。六经八纲方证辨证即通过四诊收集病邪与人体正气相争所表现出的证候群。分析证候群，明确疾病最终归经，进一步寻得合适方剂。

2 水、食、瘀血三毒

水、食、瘀血三毒，或是人体水液气化失司，失畅聚结；或是血行不通，滞于脉中，溢出脉外；或是中焦无力运化，水谷恋于中焦[13]。三毒均为人体自身之毒，常伏隐于人体中。由其他诱因触动而致发病。仲景书中谓湿、饮、水气者，皆为水毒之属。但同源异流，一般来说：清者为水，稀薄者为湿，稠浊为痰，均为津液代谢失调而致液体废物无以排除，积少成多，蓄积而成的病理产物（同时也是致病因素）[11.12]。《金匮要略·水气病》中记载了大量水毒致病条文，例如第14 条：“太阳病……脉沉而细者，此名湿痹……”；第15 条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。食毒指饮食无节致宿食停留，或大便不下不得及时排除进而形成的中毒证[14]。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第22 条：“脉数而滑者……宜大承气汤”。人体瘀毒常因外伤、饮食不节、起居无常以致气机停滞，气滞导致血脉不畅而产生。仲景论瘀血，蔚为大观。例如《金匮要略·妇人杂病》第9 条：“……瘀血在少腹不去……当以温经汤主之[15]”。由此可见，三毒为具体病因病机。亦包含在六经之内，乃六经内涵之扩充[16]。可单独致病，亦可联合致病。根据其证候群可深探其证候不同，进一步辨证为何毒，从而辨证施治。例如水毒证见咳嗽咳痰、肠鸣腹泻等；食毒证见嗳腐吞酸、腹痛纳差等；瘀毒证见固定部位针刺样疼痛、月经血块等。

3 六经八纲三毒辨治偏头痛

偏头痛祖国医学称之为“脑风、首风”。该病是一种以头侧部的反复剧烈疼痛为特征，呈周期性发作的神经血管性头痛。该病发病率高，青春期多见，患者常伴有焦虑、抑郁等情绪，劳累、精神、环境变化和不良生活习惯是其加重因素[17]。该病发作时常有恶心、呕吐、畏光等全身症状。无病即无证候，无从辨证。有证候必定能反映疾病的病位与病性两方面。中医之本在于整体，之魂在于辨证。总之不外寻求疾病病证的规律性反应[18]。不管外感疾患或是内伤杂病，其以结果出现的证候群必定有相对的发病部位、病变性质以及致病因素。抓住其病因施治，无需困于何病。换而言之，即异病同治。因此，根据六经八纲方证辨证，四诊合参。对偏头痛患者所表现出的一系列证候群先定性，再定位。明确其所在六经归属，继辨三毒，即血、水、食，最终求得方证的适应证，给予适方[19]。可具体阐述如下：

3.1 偏头痛之太阳病型

《伤寒论》第263 条中记载：“太阳之为病，头项强痛……”。疾病集中反应于表，且所反应证候为阳证即太阳病。该证型患者平素少汗或无汗。头痛部位常连项背，疼痛剧烈且发病急，伴畏风寒，苔薄白，脉多浮紧。治疗代表方为麻黄汤，可加用川芎、苏叶等增强开玄府之力。

3.2 偏头痛之少阴病型

《伤寒论》第281 条中记载：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。此为表阴证，该证型患者平素畏寒甚，精神萎靡，存在或肿或痛或尿频等较多全身症状。头痛部位以巅顶为主，常伴烦躁不宁，干呕吐涎沫，舌淡苔白，脉沉。治疗代表方为吴茱萸汤，临证可合用四逆汤以增强温阳之功。

3.3 偏头痛之少阳病型

《伤寒论》第263 条中记载：“少阳病，口苦……”。疾病集中反应于诸脏器所在的胸腹两大腔间，且证候表现为阳证即为少阳病。该证型患者平素常有精神类证候，或焦虑或急躁，胸胁部时感塞满，呕或口苦，或腹痛或腹泻或便秘。偏头痛常表现为两侧头部疼痛，常伴头晕，烦躁，舌红脉弦。治疗代表方为小柴胡汤，常与甘麦大枣汤合用，见瘀毒合用抵挡丸、桂枝茯苓丸，若食毒严重可加大黄或者用大柴胡汤。

3.4 偏头痛之厥阴病型

《伤寒论》第326 条中记载：“厥阴之为病……心中疼热……”。厥阴病为半表半里阴证，该型见上热下寒之证。头痛发作时患者常感口干、口苦，有舌苔黄腻上热之象，又见正气衰弱之象，如疲倦、四逆、脉沉、便溏下寒之象。治疗代表方为乌梅丸，以上热为主合用三黄泻心汤增加清热之功，以下寒为主合用四逆汤，或加用巴戟天、仙茅等以驱散里阴之邪，见瘀血合用桂枝茯苓丸。

3.5 偏头痛之阳明病型

《伤寒论》第180 条中记载：“阳明之为病，胃家实是也”。阳明为里阳之证。该证型以体质强实男性患者多见，平素常饮食不节，口渴多饮，便秘溲赤。头痛部位以前额、头面部为主，常伴口干甚，大便味臭，面红赤，舌红苔少，脉滑数。治疗代表方为白虎汤，食毒较甚，可加大黄、厚朴增加通腑之力；若见水毒日久化热，可合用栀子柏皮汤或茵陈蒿汤。

3.6 偏头痛之太阴病型

《伤寒论》第273 条中记载：“太阴之为病……自利益甚……”。该证型以体质偏虚弱之女性多见，常感面色苍白无华，或腹痛，或下利，或纳差，或倦怠，伴手脚不温，月经延迟、量少色淡。头痛常于月经期加重，伴腹泻便溏，自汗，食欲欠佳，舌淡脉弱，苔润，脉弦细。治疗代表方为当归芍药散，因太阴病常伴水、血两毒，故常与五苓散或桂枝茯苓丸合方应用。

4 病例举例

医案一：杨某，女，25 岁，2022 年3 月5 日就诊。初诊主诉：反复发作性巅顶疼痛1+ 年，加重3 天。患者诉疼痛常于经期前1 ～2 天或劳累过度时发作，每次发作时间常持续2 ～3 天，发作时全身畏寒，恶心，严重影响工作生活，卧床休息后稍缓解，平素纳差，体型稍偏胖，月经过少。患者曾就诊于外院，行头颅MRI 检查示：未见明显异常，诊断为：偏头痛。嘱患者头痛症状发作时服用“双氯芬酸钠缓释片”，服药后疼痛可缓解3 ～4 小时，此后头痛再次加重。无基础疾病。刻诊：月经第一天，巅顶头痛，头痛性质为针刺样，时有恶心呕吐，纳差便溏，头晕目眩，烦躁，舌淡苔滑，边有齿痕，脉沉。辨证分析：头痛为巅顶，便溏，纳差，舌淡苔滑，边有齿痕，脉沉，此为里阴证之太阴病。辨三毒：恶心呕吐，头晕目眩为水饮上犯，疼痛为针刺样为瘀血。西医诊断：偏头痛；中医诊断：头痛。证型：太阴病之夹饮、夹瘀上犯证。治疗上以补太阴之虚，化饮祛瘀为法。辨方证：当归芍药散、桂枝茯苓丸、苓桂术甘汤加减：当归20 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，苍术15 g，泽泻10 g，川芎10 g，炙甘草9 g，桂枝15 g，丹皮10 g，益母草20 g。7 剂，水煎服，日一剂，分三次温服。嘱其保暖，忌生冷饮食，多休息，避免熬夜。二诊：患者诉头痛较前缓解，头晕好转，时感腹胀，无恶心呕吐，精神可，饮食增进，效不更方，前方加厚朴10 g，14 剂。三诊：患者诉头痛明显缓解，精神愉悦，饮食可，大便成型，余无特殊不适，继服14 剂，不适随诊。随后未见复诊。

按语：患者为女性，根据偏胖、纳差等可知其素体里虚（即太阴虚）。太阴亏虚，易生水毒，水毒不利则瘀血内生。水毒长期不化，夹瘀毒上犯，阻滞头部经络，不通则痛。故方用茯苓、苍术等以补太阴之虚而化饮，用川芎、当归等活血化瘀以通经。方证相应，补虚化饮祛瘀，经络通畅而病瘥。

医案二：陈某，男，28 岁，2022 年9 月5 日就诊。初诊主诉：头面部疼痛1+ 月。患者诉1+ 月前饮酒后受风寒而出现头面部疼痛。未予系统治疗，此后感头痛次数及症状逐渐加重。发作时食欲不振，恶心呕吐，腹痛腹胀，进食冷饮后缓解。平素饮食不节，喜肥甘厚腻、辛辣刺激之品，长期饮酒，体胖，面部油腻。无基础疾病。刻诊：头面部疼痛剧烈，头痛性质为胀痛、针刺样痛，嗳腐吞酸，腹胀，恶心呕吐，口干苦，烦躁至极，舌红苔黄腻，脉弦滑。辨证分析：头胀痛，口干苦，恶心呕吐，结合舌脉之象，此为里阳证之阳明病。辨三毒：嗳腐吞酸，腹胀，此为饮食不节，加之脾胃运化不畅以致食毒，疼痛为针刺样为瘀血。西医诊断：偏头痛；中医诊断：头痛，证型：阳明病之夹食、夹瘀上犯证。治疗上以清阳明之热，消食祛瘀为法。辨方证：白虎汤、桃仁承气汤加减：石膏30 g，山药20 g，知母10 g，炙甘草10 g，大黄10 g，桃仁10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，生山楂20 g。7 剂，水煎服，日一剂，分三次温服。嘱其清淡饮食，忌肥甘辛辣之物。二诊：患者诉头痛明显缓解，腹胀明显好转，精神可，稍感恶心，可知药已中病，继服14 剂。三诊：患者诉已无明显头痛，因饮食不节后再次感腹部不适。用半夏泻心汤加减调理中焦寒热以善后，再次嘱其严格清淡饮食。

按语：该患者饮食失度以致食毒内留，湿毒生，加之饮热性之酒，三者交结化热以致湿热壅盛，湿热性上升，循经而上，壅滞头部气血，不通而引起偏头痛。故方以石膏、知母等清阳明里热，大黄、山楂等清理宿食之毒，桃仁活血化瘀以祛瘀毒。诸药合用，方证相应，以达清热消食，化瘀通经之力，故获佳效。

基于胡希恕理论可知，以症状反应论治偏头痛是对偏头痛的辨证补充。临证可见六经合病或并病，又当知犯何逆，随证而治，灵活处方。以上所述仅为笔者初浅认识，今后还需更加深入地研究经方体系，结合实践，不断总结，才能更加全面精准地掌握偏头痛的辨治方法。