金 梅，罗晓燕

（广东省中西医结合医院眼科，广东 佛山 528200）

糖尿病视网膜病变的早期阶段称为非增生性糖尿病视网膜病变（NPDR），临床表现的特点是不同程度的渗出和血管异常，如果不及时进行治疗会发展为增生性糖尿病视网膜病变，它可以导致新生血管和玻璃体出血，导致视力下降导致失明[1]。中医认为此病多因为长期情志不畅、郁怒伤肝引起，因此治疗应以益肝补肾、活血化瘀为主，益气活血法能够通过调节机体的气血状态，改善局部血液循环，促进组织再生[2]。而光学相干断层扫描血管成像技术（OCTA）不仅可以对眼底不同层的血管进行无创和高分辨率的成像，而且还可以很容易地观察到毛细血管层面的微血管调节[3]，秦渊等[4]研究表明，光学相干断层扫描血管成像技术能够观察糖尿病患者的黄斑区视网膜的微循环变化，可作为糖尿病视网膜病变分期的指标。基于此，本研究通过观察益气活血法治疗下光学相干断层扫描血管成像技术对非增生性糖尿病视网膜病变的临床特征，分析临床治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年10月期间广东省中西医结合医院收治的非增生性糖尿病视网膜病变患者60例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组中男16例，女14例；年龄20～63岁，平均（42.41±8.49）岁；糖尿病病程3～15年，平均（10.35±2.68）年。对照组中男15例，女15例；年龄19～62岁，平均（42.18±8.57）岁；糖尿病病程3～14年，平均（10.02±3.47）年。2组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。有可比性。本研究经院伦理委员会批准通过（伦理批号：GDZX561-M78）。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 1）确诊为2型糖尿病的患者[5]；2）确诊为非增生性糖尿病视网膜病变的患者[6]；3）临床资料完整；4）患者和家属均知晓该研究内容并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 1）增生性糖尿病视网膜病变患者；2）患有青光眼病的患者；3）患者存在黄斑水肿或其他眼底疾病；4）妊娠期、哺乳期患者；5）合并严重意识障碍或精神异常的患者；6）依从性差不能按时服药及复诊的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予常规西药治疗。控制患者的血压、血糖、血脂在指定的范围内，并给予羟苯磺酸钙胶囊（厂家：宁夏康亚药业股份有限公司，规格：0.5 g，批准文号：国药准字H20110031，生产批号：20191114）口服，每次0.5 g，每天3次。持续治疗3个月。

1.3.2 观察组 在对照组治疗方案的基础上采用益气活血法方剂治疗。益气活血法组方：黄芪、丹参各20 g，山茱萸、生地黄、葛根各l5 g，三七、当归、枸杞子、赤芍、川芎各l0 g。水煎内服或冲剂温水冲服，隔天1剂。由佛山市一方制药有限公司提供中药复方免煎剂。持续治疗3个月。

1.4 检查方法

光学相干断层扫描血管成像技术检测方法：散瞳后，患者取坐位，下颌置于领架，调整眼部位置，采用拓普康光学相干断层仪（型号：DRI OCTTriton SS-OCT，垂直分辨率8 μm，水平分辨率20 μm，每秒100 000次扫描，软件版本：IMAGEnet 6 1.1.1版）。选择了视网膜血流成像模式，扫描区域为6.0 mm×6.0 mm，有一个黄色的偏置区。受试者在扫描过程中注视前方绿色光标，以避免头部移动和眨眼。图像自动生成，并由集成在系统中的分析软件进行分析。分析软件显示四个层次的数据：浅层视网膜毛细血管丛（SCP）、深层视网膜毛细血管丛（DCP）、外视网膜层（OR）和脉络膜毛细血管层（CC）。为了避免测量误差，所有检查均是由同一临床医生进行，每张图像的信号指数都＞50。对于SCP和DCP的黄斑中心凹无血管区面积（FAZ）的大小由软件测量。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 参考《中医病症诊断疗效标准》[7]分为3类：1）显效：眼底出血、渗出物和微血管瘤明显改善，视力提高至少两行，荧光素渗出消失，中医综合征评分降低≥70%；2）有效：眼底出血、渗出物和微血管瘤改善，视力提高至少一行，荧光素渗出降低，中医综合征评分降低30～70%；3）无效：如果不符合上述标准或症状加重。

1.5.2 中医证候积分 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]计算主症与次症积分，按照症状正常、轻度、中度、重度分别记为 0分、2分、4分、6分，分值越高提示分值越重，在治疗前和治疗后3个月进行评估。

1.5.3 最佳矫正视力 采用国际标准对数视力表[9]进行检查，在治疗前和治疗后3个月进行检查。

1.5.4 黄斑中心凹血流密度 即浅层视网膜毛细血管丛血流密度（SCPVD）、外层视网膜血流密度（ORVD）、深层视网膜毛细血管丛血流密度（DCPVD）及脉络膜毛细血管层血流密度（CCVD），在治疗前和治疗后3个月进行检查。

1.5.5 黄斑中心凹无血管区面积（FAZ）大小 即治疗前和治疗后3个月的SCP FAZ、DCP FAZ。

1.5.6 不良反应的发生情况 观察用药安全性，记录用药过程中任何不适反应，治疗前后检查均抽血检查肝肾功能等指标变化。

1.6 统计学方法

利用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。呈正态分布且方差齐的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内对比行独立t检验，组间对比行配对t检验；计数资料以百分比（%）表示，组间对比行χ2检验；等级资料行秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

见表1。

表1 2组临床疗效比较（n= 30） 例

2.2 2组治疗前后中医证候积分比较

见表2。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较（±s，n = 30） 分

表2 2组治疗前后中医证候积分比较（±s，n = 30） 分

注：与对照组比较，# P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

组别治疗前治疗后观察组23.90±2.7811.40±4.34#△对照组24.03±2.5217.15±5.65△

2.3 2组治疗前后最佳矫正视力比较

见表3。

表3 2组治疗前后最佳矫正视力比较（±s，n = 30）mL·s-1

表3 2组治疗前后最佳矫正视力比较（±s，n = 30）mL·s-1

注：与对照组比较，# P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

组别治疗前治疗后观察组0.50±0.120.27±0.13#△对照组0.53±0.100.42±0.16△

2.4 2组治疗前后黄斑中心凹血流密度比较

见表4。

表4 2组治疗前后黄斑中心凹血流密度比较（±s，n = 30） %

表4 2组治疗前后黄斑中心凹血流密度比较（±s，n = 30） %

注：与对照组比较，# P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

组别时间SCPVDDCPVDORVDCCVD观察组治疗前43.42±3.3945.87±4.3741.65±5.2360.05±3.12治疗后49.35±3.55#△51.85±3.68#△45.45±5.84#△67.39±2.87#△对照组治疗前43.90±3.4245.12±4.4541.78±5.3459.84±3.07治疗后45.10±3.27△47.76±4.87△42.30±4.21△63.54±3.15△

2.5 2组治疗前后黄斑中心凹无血管区面积比较

观察组和对照组治疗后的SCP FAZ、DCP FAZ对比无明显差异（P＞0.05）。见表5。

表5 2组治疗前后黄斑中心凹无血管区面积比较（±s，n = 30） mm2

表5 2组治疗前后黄斑中心凹无血管区面积比较（±s，n = 30） mm2

组别时间SCP FAZDCP FAZ观察组治疗前0.37±0.130.55±0.28治疗后0.31±0.110.52±0.47对照组治疗前0.36±0.150.58±0.31治疗后0.34±0.130.57±0.35

2.6 2组不良反应的发生情况比较

治疗期间2组肝肾功能等指标基本在正常范围，未见明显药物不良反应。

3 讨论

中医学认为，环境、情志等与非增生性糖尿病视网膜病变的发生发展相关，五脏气阴两虚，阴虚血瘀，气虚血瘀，血虚下陷，眼球韧带闭塞，临床表现主要是肝郁气滞、阴虚火旺的血热型躁动[10]，所以应以益气养阴、活血通络为主要治疗方针。益气补血方剂中，黄芪、当归益气补血、丹参养血祛瘀、山茱萸滋补肝肾、葛根调经活络、生地黄、赤芍化瘀止血、枸杞子、川芎具有滋肝补肾、补精益气之功三七可通脉祛瘀、活血养血当归，全方共滋阴补肝、活血化瘀、健脾益肾之效[11-12]。本研究结果表明，治疗后观察组的临床疗效较对照组提高，中医证候积分和最佳矫正视力下降，提示在益气活血法的治疗下，非增生性糖尿病视网膜病变患者的临床疗效能够得到提升，患者的视力明显改善，临床症状明显减轻。分析原因，益气活血组方中，黄芪可促进红细胞变形，降低血小板粘性和血液黏稠度，双向调节血糖水平，降低血压和血脂水平，葛根能改善微循环，而川芎含有生物碱和叶酸，能控制血糖，降低血液粘稠度和降低血脂水平[13]，组方中各种中药合用，有助于进一步改善患者血管的微循环。

光学相干断层扫描血管成像技术能够对单个参数进行量化，快速成像和软件处理，产生高分辨率的图像，可以三维显示微血管结构，实现糖尿病视网膜病变的早期治疗和临床分级[14]。本研究结果表明，治疗后观察组的SCPVD、DCPVD、ORVD、CCVD高于对照组，提示益气活血法能够提高非增生性糖尿病视网膜病变患者的视网膜血流密度，分析具体原因，本研究使用的益气活血方剂中的中药以活血化瘀为主，现代药理学表明，糖尿病视网膜病变的病理变化以微循环障碍为主，而活血化瘀类型的中药能够降低患者的血糖水平，改善糖尿病视网膜病变的临床症状，进而缓解眼部病变，改善视力[15]。本研究结果表明，治疗后观察组和对照组的SCP FAZ、DCP FAZ对比无明显差异，提示益气活血方虽然能够提高黄斑区中心凹的血流密度，但是对NPDR患者的中心凹无血管面积没有改善。研究表明，通过OCTA下观察到浅层血管血流灌注显著减少有可能预示着糖尿病性黄斑水肿，黄斑中心凹无血管面积减少能够预期糖尿病视网膜病变的进展[16]，因此，临床在进行治疗时，可以采用光学相干断层扫描血管成像技术对非增生性糖尿病视网膜病变患者进行检查以判断患者的病情进展。