张蓉,刘涛,张聪子

鹦鹉热衣原体肺炎是由鹦鹉热衣原体感染引起的人兽共患疾病[1]。因发病率低、临床症状缺乏特异性,实验室缺乏检验方法,故常导致诊断困难、治疗不及时,甚至危及患者生命。本文通过分析1例鹦鹉热衣原体患者的治疗用药,全程监护抗感染药物治疗效果,为临床早期诊断和治疗提供思路。

1 病例摘要

1.1 病例介绍 患者,女,73岁,身高155 cm,体质量55 kg,主诉:间断发热,伴乏力20余天。患者2020年9月30日因发热于我院感染科住院,入院诊断为“败血症、肺部感染、肝功能异常”等疾病,予以抗感染(比阿培南、替考拉宁、头孢曲松)、抗炎、护胃及对症支持等治疗。2020年10月6日患者体温恢复正常,乏力较前明显好转,巩固治疗1周余后,患者于2020年10月18日病情好转出院。2020年10月23日患者再次出现发热,未测量体温,伴全身乏力、畏寒、寒战,无咳嗽、咯痰,无咽痛、流涕,无胸闷、胸痛,无呼吸困难等。10月24日患者到社区卫生院治疗,测体温39.3 ℃,X线胸片示:左下肺感染性病变,予以退热、抗感染(头孢他啶、左氧氟沙星)治疗后体温降至正常。10月25日患者仍有反复发热,体温最高39.8 ℃,我院门诊血常规+C反应蛋白(CRP)示:白细胞计数(WBC)6.82×109/L,中性粒细胞数(N)5.87×109/L,中性粒细胞百分比(N%)86.10%。门诊以“肺部感染”收治呼吸与危重症医学科。患者有慢性胃炎病史,抑郁症病史,无食物药物过敏史。入院体格检查:体温(T)38.4 ℃,脉搏(P)86 次/min,呼吸(R)20 次/min,血压(BP)96/61 mmHg,血氧饱和度(SpO2)93%,双下肺可闻及少许湿啰音,余无特殊。初步诊断:社区获得性肺炎。

1.2 诊疗经过 患者来自社区,入院后初步诊断为社区获得性肺炎,选择比阿培南(0.3 g静脉滴注,每8小时1次)抗感染治疗。入院后辅助检查,血常规示:WBC 6.37×109/L,N% 86.90%,CRP 149.00 mg/L,降钙素原(PCT)0.80 ng/ml。CT平扫胸部及心脏示:左肺感染性病变较前(2020年10月17日)增多,并左肺下叶膨胀不全。血生化:丙氨酸氨基转移酶(ALT)94 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)133 U/L。10月26日给予复方甘草酸苷注射液(60 ml静脉滴注,每天1次)护肝治疗。患者最高体温39.9 ℃,伴全身乏力,双肺呼吸音清,双下肺可闻及少许湿啰音。考虑患者重症感染,病原学不明确。10月27日行支气管镜检查,取支气管肺泡灌洗液行宏基因组学第二代测序(mNGS)。支气管镜示:左下叶支气管开口变形、呈炎性改变。10月28日最高体温39.4 ℃,CRP 169 mg/L,遂加用利奈唑胺葡萄糖注射液(0.6 g静脉滴注,每天2次)抗感染。10月29日支气管镜刷片细胞学示:镜检见大量柱状上皮细胞及少许炎性细胞。支气管镜肺泡灌洗液细菌培养:阴性。10月30日mNGS回报检出鹦鹉热衣原体(序列数为320),停用比阿培南,给予多西环素片和莫西沙星片抗感染。该方案治疗7 d,复查胸部CT可见肺部病灶较前有所吸收,11月5日复查血常规+CRP:WBC 3.24×109/L,N% 59.60%,CRP 5.80 mg/L,相关炎性指标已降至正常范围,CT结果显示病灶有所吸收。患者肝功能好转,ALT 51 U/L,AST 29 U/L。患者于11月12日出院,出院后继续口服多西环素和莫西沙星15 d。

2 讨 论

2.1 初始抗感染方案合理性分析 社区获得性肺炎是常见的呼吸道疾病之一,老年社区获得性肺炎常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、卡他莫拉菌等[2]。抗感染药物一般选择β内酰胺类/酶抑制剂复合物、碳青霉烯类单用或联合大环内酯类,或单用呼吸喹诺酮类[3]。有基础病患者及老年人需考虑肠杆菌科细菌感染的可能,并需进一步评估产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌感染风险。该患者年龄大于65岁,既往使用过头孢他啶、头孢曲松等抗菌药物,有产ESBL菌感染风险。患者入院体格检查:T 38.4 ℃,P 86 次/min,R 20 次/min,BP 96/61 mmHg,SpO293%,全身乏力,双下肺可闻及少许湿啰音。血常规示:WBC 6.37×109/L,N% 86.90%,CRP 149.00 mg/L,PCT 0.80 ng/ml。CT平扫胸部及心脏示:左肺感染性病变较前(2020年10月17日)增多,入院诊断为重症肺炎。对产ESBL菌重症肺炎患者选用碳青霉烯类,初始选用比阿培南抗感染合理[4]。

2.2 鹦鹉热衣原体检测技术应用评价 鹦鹉热衣原体肺炎确诊依赖实验室检查,包括细胞培养、血清学试验和分子生物学检验[5]。目前医院对鹦鹉热衣原体检测方法有分子生物学聚合酶链式反应(PCR),但仅在临床怀疑为鹦鹉热衣原体肺炎时送检,导致临床确诊困难。相比传统PCR和基于培养的病原检测方法,二代测序具有优越性。mNGS可识别下呼吸道病毒、细菌、真菌、结核杆菌、支原体等病原体。对病因不明、难治性下呼吸道感染起到重要辅助作用[6]。近年出现的mNGS技术可准确、灵敏、快速地诊断鹦鹉热衣原体感染。mNGS报道鹦鹉热肺炎的研究逐年增加,鹦鹉热检测数量也逐年增加,2020年约90%鹦鹉热衣原体通过mNGS确诊[7]。

2.3 患者感染鹦鹉热衣原体的可能性分析 近年国外相关文献报道,鹦鹉热衣原体肺炎约占社区获得性肺炎的1%[2]。鹦鹉热衣原体为革兰阴性需氧细胞内寄生的微生物,主要宿主为鸟类。鹦鹉、火鸡、鸽子、鹅、鸭、鸡等均可为潜在传染源。人类为机会性宿主,可因直接接触或吸入被感染动物的羽毛粉尘、干燥粪便、尿液或其他分泌物的气溶胶而感染[8]。鹦鹉热衣原体肺炎典型临床表现为高热、咳嗽、头痛、肌痛,60%患者可出现肝功能异常,以转氨酶升高为主[9-10]。流行病学数据结合mNGS检测有助于鹦鹉热肺炎早期诊断。10月30日mNGS回报检出鹦鹉热衣原体(序列数为320),进一步询问病史发现,患者长期饲养家禽,临床表现为发热、乏力及肝功能异常等,结合患者临床表现、家禽接触史及支气管肺泡灌洗液检测结果,考虑有感染鹦鹉热衣原体的可能。

2.4 联合抗感染治疗方案分析 由于鹦鹉热衣原体缺乏细胞壁,作用于细胞壁的β内酰胺类抗菌药物对其无效。因此初始选用比阿培南治疗后,患者病情仍在迅速进展。四环素类、大环内酯类和喹诺酮类会干扰DNA和蛋白质合成,因此这3类抗生素可用于治疗鹦鹉热[11]。目前,首选细胞内活性高的四环素类药物,比如多西环素、米诺环素,次选大环内酯类,氟喹诺酮类对鹦鹉热衣原体也有一定抗菌活性。常规情况下,选用单一种类用于衣原体感染即可。抗感染疗程一般为10～14 d,部分难治性病例可延长至3周左右[2]。有报道收集了2012—2020年发表的鹦鹉热衣原体肺炎文章,大多数患者接受多西环素、米诺环素和(或)莫西沙星治疗,症状得到改善[7]。鹦鹉热衣原体为胞内细菌,而氟喹诺酮类胞内浓度较高。研究报道,莫西沙星对衣原体属有较强抗菌活性,对鹦鹉热衣原体的最低抑菌浓度为0.03～0.125 μg/ml,也有个案报道提示喹诺酮类药物治疗鹦鹉热衣原体有效[12-14]。鉴于我院缺乏四环素类药物对该病使用经验,我国沙眼衣原体与鹦鹉热衣原体同种且对四环素耐药,大环内酯类药物在过去10年耐药率也成倍增加[15-16]。因此当前鹦鹉热肺炎治疗指南建议在任何情况下均将大环内酯类或喹诺酮类添加到严重鹦鹉热初始治疗方案中[11]。

患者入院后给予“比阿培南+利奈唑胺”抗感染,最高体温38.6～39.9 ℃,伴全身乏力,患者症状体征未得到改善。患者为鹦鹉热衣原体感染的重症肺炎,病情危急,综合考虑,临床药师会诊建议停用比阿培南,改用多西环素片(0.1 g口服,每天2次)和盐酸莫西沙星片(0.4 g口服,每天1次)抗感染治疗,医师采纳药师意见。用药第1天起患者体温降至正常。

2.5 患者肝功能异常对抗菌药物的选择 鹦鹉热衣原体首选四环素类药物有一定肝毒性。米诺环素的肝毒性排在药物性肝损伤的前10位,表现为转氨酶升高;多西环素肝毒性较罕见,主要表现为胆汁淤积[17]。有一项前瞻性研究,纳入899例药物性肝损伤病例,28例归因于米诺环素,4例归因于多西环素[18]。鉴于米诺环素肝毒性发生率高于多西环素,药师建议选用四环素中的多西环素抗感染。

环丙沙星和左氧氟沙星是最常与肝损伤相关的氟喹诺酮类药物。接受环丙沙星、氧氟沙星治疗患者中,1%～3%的肝酶会出现轻微升高[17]。与其他氟喹诺酮类药物相同,莫西沙星治疗期间血清酶升高的比率较低(1%～3%),这些异常通常是轻微、无症状和短暂的,即使继续治疗也会消失。莫西沙星引起肝毒性的可能性评分为B(罕见但可能是临床明显肝损伤的原因)[17]。鉴于莫西沙星引起肝毒性较罕见,药师建议选用氟喹诺酮中的莫西沙星联合抗感染。

患者入院时ALT 94 U/L,AST 133 U/L,提示肝功能异常,自身有肝功能损伤,考虑到药物可能导致的肝毒性,临床药师建议选用多西环素和莫西沙星联合抗感染,同时给予护肝治疗,密切监测肝功能。11月8日复查肝功能,ALT 51 U/L,AST 29 U/L,患者肝功能明显好转。

3 小 结

临床药师参与该病例诊治过程中,全程监护抗感染药物治疗效果。使用比阿培南治疗无效,病情进展迅速,一度危重,后经二代测序方法在支气管肺泡灌洗液中检出鹦鹉热衣原体,追问病史发现此例患者有家禽接触史,有鹦鹉热衣原体暴露可能。同时考虑到患者有肝损伤及药物可能引起的肝毒性,药师建议给予多西环素和莫西沙星联合治疗,最后患者病情转危为安,肝功能恢复正常,提示抗感染治疗方案安全有效。通过该病例治疗过程,为临床药师更好地诊治与用药监护鹦鹉热衣原体肺炎,提供一定的借鉴。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。