刘安乐,胡亚琴

(1.兰州市第二人民医院肛肠科,甘肃 兰州 730046;2.兰州市第一人民医院质控科,甘肃 兰州 730050)

肛门直肠瘘简称肛瘘,指肛管与肛周皮肤形成感染性管道,由瘘管、原发性内口和外口组成［1］。该病为临床上常见的肛门直肠疾病,成年人中的发病率在2.0%左右,好发于20～40岁青壮年男性［2］。肛瘘在临床上主要表现为流脓流液、肛周疼痛与瘙痒等症状,且病情迁延,影响肛门正常生理功能,有一定的癌变概率,需要早起进行手术治疗［3］。传统的切开引流术具有近期疗效高、操作简单等特点,但是存在手术创伤大、肛门形态畸形、肛门功能受损等缺点,特别是切口愈合存在一定的困难性。随着医学技术的发展,肛瘘镜得到了广泛的应用,其能妥善处理瘘管和内口,也可保护肛门括约肌,避免肛门失禁的发生［4］;同时具有肛门功能损伤小、创伤小、恢复快等特点,但是术后切口愈合一直是临床关注的重点［5-6］。切口愈合是一个复杂的组织变化过程,肛瘘手术术后因切口处于引流状态,肛瘘切口容易受到细菌、粪便刺激,排便时肛周括约肌收缩、舒张会反复损伤切口,导致愈合时间较长［7］。胰岛素样生长因子-1(IGF-1)是一种骨生成刺激因子,是加速外科损伤患者骨折修复的关键所在,具有促使骨愈合和成骨细胞生成等多种作用［8］。本研究分析IGF-1对肛瘘镜下手术治疗肛瘘患者切口愈合的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2020年4月～2021年2月在兰州市第二人民医院诊治的肛瘘患者98例作为研究对象。纳入标准:首次发生肛瘘;符合肛瘘的诊断标准;年龄20～75岁,具有手术指征,择期手术;术前肛门形态及肛门功能正常者;接受本次研究并知情同意,能按时完成随访者。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法:所有患者都行肛瘘镜手术治疗。患者取俯卧折刀位,手术均由同一团队医生完成。采用腰-硬联合阻滞麻醉,消毒肛缘中心部位,铺置手术无菌巾。连接肛瘘镜,经外口置入,探查瘘管及内口并进行标记定位。置入电动刨削设备,达到病变部位后调整转速为8 000～15 000 r/min,由内至外对瘘管壁四周进行刨削,当管壁出现“创面柔软、颜色鲜红”时停止刨削,包扎创面,在瘘管内放置引流管并缝线固定。

1.3观察指标:①在术前1 d、术后3 d、术后7 d采集患者的空腹静脉血2～3 ml,不抗凝,放置30 min后,4℃、3 000 r/min离心15 min取上层血清,采用酶联免疫法检测血清IGF-1含量,试剂盒购自武汉博士德公司。②围手术指标:记录所有患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间。在术前1 d与术后3个月进行肛管直肠压力测压,测定肛门括约肌的肛管静息压(RRP)和肛管最大收缩压(AMCP)。③在术后3个月进行切口愈合判定,甲级愈合:切口愈合良好,无不良反应。

1.4统计学方法:采用SPSS19.00软件进行t检验、方差分析及χ2检验;多因素采用Logistic回归,预测价值采用受试者工作特征(ROC)曲线分析。

2 结果

2.1围术期情况:所有患者都顺利完成手术,围术期无严重并发症发生,平均手术时间(48.24±10.32)min,平均术中出血量(23.18±1.48)ml,平均术后住院时间(3.56±0.14)d。

2.2手术前后血清IGF-1含量变化比较:术后3 d［(258.38±29.71)μg/L］、术后7 d［(311.72±15.22)μg/L］患者的血清IGF-1含量高于术前1 d［(114.28±13.27)μg/L］,术后7 d高于术后3 d,差异均有统计学意义(t=27.835,P=0.000)。

2.3手术前后肛管直肠压力比较:术后3个月患者的肛门括约肌肛管静息压和肛管最大收缩压与术前1 d比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后肛门括约肌压力比较

2.4切口愈合情况:98例患者术后3个月术后切口甲级愈合90例,占比91.8%。

2.5多因素分析:在98例患者中,二分类Logistic多因素回归分析显示术前IGF-1、肛管最大收缩压、糖尿病、手术时间为影响患者术后切口甲级愈合的重要因素(P<0.05)。见表2。

2.6IGF-1预测价值分析:ROC曲线分析显示术前IGF-1预测肛瘘镜下手术治疗肛瘘患者切口愈合的灵敏度(0.789)、特异度(0.813)与约登指数(0.711),阈值98.14 μg/L,OR=0.719,95%CI0.544～0.973。

3 讨论

肛瘘是肛肠科常见疾病之一,很多患者容易反复发作,一半左右的患者术后出现肛门失禁、肛门形态异常,可严重影响患者的生活质量［9］。肛瘘镜具有创伤小、恢复快等特点,也能保留患者的肛门括约肌,手术时需瘘管切开或者瘘管切除［10］。本研究显示肛瘘镜手术治疗肛瘘具有很好的可行性与安全性,且有利于患者肛管直肠压力恢复正常。从机制上分析,肛瘘镜能够探查和完美闭合肛瘘内口,清理干净瘘管内的坏死组织,能够彻底破坏肛瘘瘘管及其分支,从而促进患者康复［11］。不过由于手术部位的特殊性,肛瘘镜术后存在切口愈合不良的风险,也增加了切口感染的风险。在预防切口愈合不良的措施上,瘘管壁烧灼应充分,仔细探查所有可能的分支瘘管和脓腔,缩短手术时间和避免假道形成,推迟术后首次排便时间,术后禁食时间可相对延长［12-13］。

肛瘘切口愈合包括渗出期、肉芽增生期、愈合期切口愈合,切口愈合不良是手术患者常见的并发症,可明显延长患者的住院时间,增加二次手术机会［14］。年龄、营养、免疫、血供、感染等多种因素可影响到切口愈合,同时多种细胞和分子相互作用也可参与到切口愈合过程［15］。从机制上分析,IGF-1是参与组织修复的一个主要因子,其可通过结合细胞表面受体IGF-1R激活络氨酸蛋白激酶,从而引起细胞内的下游信号通路活化,将信号传递至细胞核中,调节细胞转录,促进细胞的增殖、迁移,促进组织修复［16］。

肛瘘镜手术可以在肛瘘镜辅助下准确定位内口,直视下寻找瘘管走行,能较完整地保留肛门括约肌,容易发现潜在的分支瘘管和脓腔,但是也需要积极预防患者术后切口愈合不良等问题。糖尿病会增加局部感染及炎性反应风险,进而影响切口愈合。手术时间过长可使得机体血液循环功能降低,皮肤的修复能力变差,可以延缓切口愈合;IGF-1具有调节生长激素、组织修复、中间代谢等作用,近年来有研究发现,皮肤、骨骼、角膜等组织创伤后,创伤区的IGF-1表达会升高,因此IGF升高可促进创面愈合［17-18］。本研究也存在一定的不足,纳入患者的数量比较少,且肛瘘镜的应用具有一定的适应证,调查资料也比较少,将在后续研究中进行探讨。