沈永亮 陈建国 蒋艺 陆易胜 黄天宇 陈科帆

[摘   要]   目的：比较脑室-腹腔分流术（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）与腰大池-腹腔分流术（lumbo-peritoneal shunt，LPS）治疗正常压力性脑积水短期临床疗效和术后并发症。方法：回顾性分析109例正常压力性脑积水患者临床资料，其中64例采用VPS，45例采用LPS。采用Evans指数（EI）评估两组患者脑室大小，采用Keifer脑积水评分（keifer hydrocephalus score，KHS）评判临床症状和疗效，记录两组术后并发症的发生。结果：VPS组术前EI为0.41±0.06，LPS组术前EI为0.40±0.05，两组差异无统计学意义（P=0.49）。VPS组术后EI为0.32±0.07，较术前减小0.08±0.06，LPS组术后EI为0.37±0.06，较术前减小0.05±0.06，VPS组术后脑室小于LPS组，脑室减小幅度较LPS组更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。VPS组中58例术后脑室改善，改善率为90.62%，LPS组中36例术后脑室改善，改善率为80.00%，两组脑室改善率比较，差异无统计学意义（P=0.11）。术前KHS评分VPS组为10.03±3.18分，LPS组为8.89±3.08分，两组差异无统计学意义（P=0.06）。VPS组术后KHS评分为6.81±2.95分，有效患者59例（92.19%）；LPS组术后KHS评分为5.89±3.35分，有效患者39例（86.67%）。两组术后KHS评分（P=0.13）及临床有效率（P=0.35）比较，差异均无统计学意义。VPS组19例发生术后并发症，其中颅内感染3例，皮下隧道出血1例，硬膜下积液4例，堵管2例，分流管露出皮肤外1例，出现消化道症状6例，术后癫痫2例。LPS组4例发生术后并发症，其中颅内感染1例，堵管1例，出现消化道症状2例。LPS组术后并发症总发生率为8.89%，明显低于VPS组的29.69%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：VPS与LPS两种手术方式短期内均可改善正常压力性脑积水患者临床症状，但改善脑室大小方面VPS优于LPS，而LPS术后并发症明显少于VPS。

[关键词]   正常压力性脑积水；脑室-腹腔分流术；腰大池-腹腔分流术；脑室大小；并发症

[中图分类号]   R651.1 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.03.019

脑积水是神经外科常见疾病，是指脑脊液积聚在脑室及蛛网膜下腔引起脑室不均匀扩大和脑功能障碍，患者出现头晕、头痛、呕吐、视力模糊，步态障碍、意识障碍、小便失禁等临床症状[1]，如不及时治疗，致残率和致死率极高。脑积水可分为继发性（动脉瘤破裂、脑外伤、脑卒中、脑膜炎、脑肿瘤等）和特发性脑积水（主要发生于中老年人，无明显首发疾病）[2]。根据脑积液梗阻部位分为交通性脑积水和梗阻性脑积水，梗阻性脑积水目前临床上常采用脑室-腹腔分流术（ventriculo-peritoneal shunt，VPS），近年来神经内镜下三脑室底造瘘术有所增加[3]。正常压力性脑积水是指脑脊液压力在正常范围内，属于交通性脑积水，多采用VPS，效果明确，但手术并发症较多[4-5]。随着脑室分流管材料的发展，腰大池-腹腔分流术（lumbo-peritoneal shunt，LPS）在临床上应用越来越多，但临床效果仍有争议[6]。本文回顾性分析我科2019年1月—2021年6月手术治疗的正常压力性脑积水患者109例临床资料，比较脑室-腹腔分流术与腰大池-腹腔分流术的治疗效果。

1   资料与方法

1.1   一般资料   正常压力性脑积水患者109例，按手术方法的不同分为LPS组45例和VPS组64例。LPS组男性24例，女性21例，平均年龄61.91±11.80岁，GCS评分7.67±2.06分；脑积水病因：脑外伤24例，脑溢血8例，动脉瘤破裂6例，脑肿瘤2例，颅内感染1例，特发性4例；行去骨瓣减压术26例，颅骨修补术19例。VPS组男性37例，女性27例，平均年龄57.70±15.40歲，GCS评分7.61±1.96分；脑积水病因：脑外伤24例，脑出血12例，动脉瘤破裂11例，脑肿瘤7例，特发性10例；行去骨板减压术33例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）术前经压腹压颈试验诊断为交通性脑积水；（2）脑脊液压力正常；（3）年龄大于18周岁。排除标准：（1）曾行分流术的患者；（2）使用临时外引流系统的患者；（3）临床资料缺失或失访者。本研究经南通大学附属医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2   手术方法

1.2.1   VPS组：患者全麻，可编程抗虹吸分流管（贝朗或美敦力）使用抗生素浸泡，从侧脑室额角穿刺，穿刺成功后分流阀置于耳后或耳前上方，腹腔端通过颈胸腹部皮下隧道到达腹部白线，直切口入腹腔，将引流管远端植入盆腔，最后逐步缝合切口，术后根据情况逐步调整阀门压力。

1.2.2   LPS组：患者全麻后侧卧位，可编程抗虹吸分流管（贝朗或美敦力）使用抗生素浸泡，于L3/4椎间隙作0.5 cm皮肤切口，穿刺见脑脊液后经穿刺针套内置入分流管到达腰大池，长约 5 cm。髂前上棘作3 cm 皮肤切口，分流管腰大池端经皮下导入该切口，连接分流阀。左下腹反麦氏点作小切口，分流管腹腔端连接阀门后由皮下隧道引入腹腔，逐步缝合切口，术后根据情况逐步调整阀门压力。

1.3   评价指标   （1）脑室大小：术前及术后1年内根据CT或MRI图像，以Evans指数（EI）评估脑室大小，EI=同一平面最大侧脑室前角间距离/最大颅骨内板间距离[7]。EI≤0.3为明显缩小，脑室较前缩小但EI>0.3为缩小，脑室无变化或增大为无效，脑室明显缩小和缩小均计为影像学改善。（2）临床疗效：采用Keifer脑积水评分（keifer hydrocephalus score，KHS）评估手术前后患者的临床症状，包括行走障碍、认知功能、尿失禁、头痛、头晕，总分25分，分数越高症状越严重[8]。KHS评分较前减少2分及以上为有效，临床症状无改善或KHS评分较前减少小于2分为无效。（3）术后并发症：包括感染、出血、癫痫、硬膜下积液、堵管、移位脱出、消化道症状。

1.4   统计学处理   应用SPSS 22.0統计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x-±s表示，组间差异性比较采用t检验；计数资料以频数和构成比（%）表示，组间差异性比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   脑室大小比较   两组患者术前EI比较，差异无统计学意义（P=0.49）；VPS组术后EI小于LPS组，脑室减小较LPS组更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。VPS组中58例术后脑室改善，改善率为90.62%，LPS组中36例术后脑室改善，改善率为80.00%，两组脑室改善率比较，差异无统计学意义（χ2=2.51，P=0.11）。见表1。

2.2   临床疗效比较   两组术前KHS评分比较，差异无统计学意义（P=0.06）。VPS组术后有效患者59例（92.19%），LPS组术后有效患者39例（86.67%），两组术后KHS评分（P=0.13）及临床有效率（P=0.35）比较，差异均无统计学意义。见表2。

2.3   术后并发症比较   VPS组19例发生术后并发症，其中颅内感染3例（表皮葡萄球菌1例，金黄色葡萄球菌2例），皮下隧道出血1例，硬膜下积液4例，堵管2例，分流管露出皮肤外1例，出现腹痛、腹泻、腹部不适等消化道症状6例，术后癫痫2例。LPS组4例发生术后并发症，其中颅内感染1例，堵管1例，出现消化道症状2例。LPS组术后并发症总发生率为8.89%，明显低于VPS组的29.69%，差异有统计学意义（P＜0.05）。4例颅内感染患者经万古霉素+利奈唑胺治疗，症状缓解后出院。

3   讨      论

正常压力性脑积水临床症状主要为步态障碍、认知障碍、尿失禁等，通过分流手术可缓解症状。有些患者有明确的脑部疾病史，如蛛网膜下腔出血、脑外伤、脑卒中、恶性肿瘤、颅内感染等，称为继发性正常压力性脑积水，主要病因是蛛网膜下腔出血和脑外伤，发生率20%～30%[9]，其发生机制普遍认为是蛛网膜颗粒因脑部炎症反应和随后的纤维化阻碍脑脊液的正常循环。有一些患者无脑部疾病史，也出现脑室扩大和脑积水三联征（步态障碍、认知障碍、尿失禁），称为特发性正常压力性脑积水[2]。

不管是继发性还是特发性正常压力性脑积水，脑脊液分流术是目前最常用的治疗方法，主要术式有脑室-腹腔分流术、腰大池-腹腔分流术、脑室-矢状窦分流术、脑室-心房分流术、三脑室底造瘘术等，其中脑室-腹腔分流术由于分流效果明确，是治疗脑积水最常用的手段[10]，但术后存在诸多并发症[5]。随着分流材料的改进，腰大池-腹腔分流术具有手术创伤小、手术时间短等优势，逐渐被临床医生采用和患者接受[11]。

由于继发性正常压力性脑积水既往有脑部疾病史，脑积水三联征很可能被原发病的症状掩盖，本研究通过评价患者脑室大小和临床症状的改善来评估临床效果。结果显示，两组术后脑室大小和临床症状均有一定改善，VPS组脑室减小较LPS组更明显。在SUN等[8]研究中，患者术前脑室EI由0.34降至术后0.29，降幅为0.05，与本研究LPS组结果一致。KILINC等[12]研究42例正常压力性脑积水，发现接受VPS或LPS后患者影像学和临床症状均有不同程度的改善，早期EI显著下降是患者能从分流术中获益的标志。

本研究结果显示，VPS组术后KHS评分为6.81±2.95分，有效59例（92.19%）；LPS组术后KHS评分为5.89±3.35分，有效39例（86.67%），两组术后KHS评分及临床有效率比较，差异均无统计学意义P＞0.05）。有Meta分析表明，脑室-腹腔分流术与腰大池-腹腔分流术治疗非梗阻性脑积水的有效率无明显差别[13]。

本研究结果表明，VPS组并发症发生率29.69%，高于LPS组的8.89%，差异有统计学意义（P＜0.05），主要是VPS组颅内感染、硬膜下积液、消化道症状、癫痫发生较多。在围手术期预防性使用抗生素，分流管装置及缝线浸泡在含有抗生素的无菌水中，手术中术者戴双层手套均可减少感染的发生率[14]。AOKI等[15]对120例脑室-腹腔分流术和207例腰大池-腹腔分流术患者进行研究，发现LPS组感染率积分流管功能障碍显著低于VPS组，与本研究结果相似。本研究中VPS组发生1例皮下穿刺道出血，出血量不多，予以保守治疗后出院，而LPS组未发生穿刺道出血。VPS皮下穿刺道较长，如穿刺不当易损伤皮下组织，而LPS穿刺道较短，发生皮下出血的概率较小。VPS组出现4例硬膜下积液，LPS组无硬膜下积液。其原因VPS是将脑脊液从侧脑室直接通过引流管引流至腹腔，引流速度可能过快，而LPS是将椎管内脑脊液引流至腹腔，距离较短，更符合人体脑脊液循环，引流速度也较为缓和。WANG等[16]研究显示，LPS治疗交通性脑积水是安全的，且可以有效减少过度引流引起的并发症，如头痛、硬膜下积液、硬膜下出血、脑内出血等。本研究VPS组有2例发生分流管堵管，LPS组有1例发生分流管堵管，经分流管疏通或重置新的引流管后好转出院。VPS组1例分流管脱出，取出分流装置，破溃处清创缝合，暂未放置新的引流装置。VPS组出现2例癫痫，发生率3.13%，LPS组未发生癫痫。SINGH等[10]研究显示，儿童脑膜炎后交通性脑积水VPS术后癫痫发生率为5.6%，略高于本研究，可能与我们预防性使用抗癫痫药物以及患者病因的差异有关。本研究VPS组中有6例出现消化道症状，LPS组有2例出现消化道症状，原因可能是腹腔中集聚过多的刺激肠道表面所致。如发现腹腔有过多积液，可适当降低分流管流速，减轻患者腹部不适感。

综上所述，VPS与LPS治疗交通性脑积水短期内均有良好效果，在改善脑室大小方面VPS优于LPS，在改善临床症状方面两者无明显差异，LPS术后1年内并发症明显少于VPS。本研究是单中心回顾性研究，随访时间较短，还需要多中心、大样本、长期随访研究进行验证。

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[收稿日期] 2022-11-24

（本文编辑   王晓蕴）