招家升， 宁为民

（广州中医药大学东莞医院，广东东莞 523000）

大面积脑梗死（large hemispheric infarction，LHI）是指颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞引起的脑组织广泛梗死，临床常见肢体偏瘫、失语、意识障碍等症状，多伴有卒中相关性肺炎、恶性脑水肿及脑疝等并发症，具有致残率及致死率均较高的特点，预后较差。针对LHI的治疗，目前西医治疗手段包括静脉溶栓、血管内治疗及去骨瓣减压术等，但大部分患者经治疗后仍遗留不同程度残疾，严重者可致死亡，故LHI西医治疗效果欠佳[1]。LHI 属中医“中风”范畴，临床主要表现为猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等中脏腑的病证。中医对中风病机的认识主要为外风论或内风论。唐宋至今，内风论占主导。现代中医普遍认为中脏腑证的病机为阴阳失调，气血逆乱，风火痰瘀等实邪蒙蔽神窍、阻滞脑络，故治疗多从内风（肝风、火、痰、瘀）论治，以醒神开窍为治则，治法多采用清热开窍、化痰开窍、活血祛瘀、涤痰通腑等疗法[2]。中风的病机错综复杂，单从内风论治往往不够全面，且患者发病前或病程中常见发热、恶寒等外感表现，提示外风在中风的发生发展过程中不容忽视，历来亦有医家主张“内虚邪中”的观点[3]，提示中风不可单从内风而论，故本文试从外风引动内风理论探讨LHI的辨治，以期为中医药诊治本病提供思路及方法。

1 外风引动内风理论溯源

中医认识中风走过了一段漫长且曲折之路，内外风之争贯穿了中风病的发展历程。有关中风的辨治，唐宋之前以外风论为主，认为外感六淫致中风。唐宋之后，内风论逐渐取代了外风论的主流地位，涌现出主气论、主火论、主痰论、“内虚积损”之非风论等流派，后世医家亦多从内风阐述中风。但有医家发现，单从外风或内风角度探讨中风的辨治难以全面地解释中风复杂的病机，故主张外风引动内风论。

内外风合因致中的理论最早可见于《灵枢·刺节真邪论》：“虚邪偏容于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，说明中风有内虚与邪中两大致病因素。张仲景基于《黄帝内经》提出的“内虚邪中”，言“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚……正气引邪，㖞僻不遂”，与《黄帝内经》的论述基本相符。后人将张仲景归属于外风论者，但“内虚邪中”强调内虚与邪中并存，蕴含内外合因致中之意，奠定了外风引动内风论的理论基础。后世医家通过实践不断完善其理论内容，如清代的喻昌[4]曰：“而风从外入者，必挟身中素有之邪，或火或气或痰，而为标邪”，说明中风亦可因痰、火等实邪与外风相引所致。

2 从外风引动内风理论探讨中风致病

2. 1 内风旺盛则易感外风《类经》[5]言：“内风者，五脏之本病也”。内风泛指中风的内因，中风发病多因脏腑内虚、气血失调，常见虚证兼夹多种病理因素并存的内风旺盛之象[6-7]。外风泛指外淫邪气，多以风邪为先导。“邪之所凑，其气必虚”，风邪之性开泄，易走空窍、袭阳位，善乘虚而入，故言内风旺盛则易感外风。《医宗金鉴》[8]云：“谓人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也”。外邪以风为先导，常夹杂他邪，又因他邪寒热偏性易与内风相合，故可加强外风易感性。《金匮翼·中风》[9]曰：“无论贼风邪气从外来者，亦必有肝风为内应。即痰火食气从内发者，亦必有肝风为之始基”，说明外风袭表，并非单独源于外邪致病能力强弱，还与其内风基础，外风易感性相关[10]。

2.2 外风侵袭则易煽内风《类经》[5]云：“风者天地之阳气”；《临证指南医案》[11]则曰：“内风，乃身中阳气之变动”。由上可知，内风与外风的本质皆属阳，二者具有一致性。《吕氏春秋》云：“类固相召，气同则合”，内外风同气相求，可相引，故外风侵袭可煽动内风。《医学衷中参西录》[12]曰：“木与风为同类，人之脏腑，无论何处受风，其风皆与肝木相应”，肝对调控阳气升发起重要作用，而风邪善动不居，其性浮越，与阳气特性相符，若不慎外感风邪，与肝木合，则易强肝木主升之功，奏阳气升发之效，致气血逆乱，引内风上冲头窍致中风。《医学衷中参西录》[12]云：“知脑充血证恒因病根已伏于内，继又风束外表，内生燥热，遂以激动其病根，而卒发于一旦”，故言外风侵袭易煽内风。

3 从外风引动内风理论探讨LHI的辨治

中风的发病与外风引动内风密切相关，LHI属中风范畴，故亦可基于外风引动内风理论探讨LHI的发生发展[13]。以下基于外风引动内风致中风的机理，从“内风盛-引外风-二风煽”的发生发展规律探讨LHI的中医病机，认为“内风盛”为发病根本，“二风煽”为核心病机，“引外风”为“二风煽”的启动点，并基于该病机探讨LHI的辨治。

3.1 从外风引动内风理论探讨LHI的病机

3.1.1 脏腑内虚，痰瘀互结，内风旺盛“内风盛”指中风发病前脏腑内虚、气血失调、内生诸邪的阶段。《景岳全书》[14]曰：“凡病此者，多以素不能慎……先伤五脏之真阴，此致病之本也”，表明中风多因七情、饮食、劳欲、年老等因素，致使脏腑内虚，此为病之本。中风总属本虚标实，中脏腑者急性期以标实为主，多有痰热瘀及肝风之象，但该病猝发并非朝夕之间，发病前必经因虚致实之变，而痰瘀实邪贯穿该阶段。《医学衷中参西录》[12]云：“因气血虚者，其经络多瘀滞，此与偏枯痿废亦颇有关系”；《杂病广要》[15]亦有“中风之证，卒然晕倒，昏不知人……皆痰为之也”以及“伤血，则血逆气滞，继而生痰，血痰融合，则瘀血挟痰”的记载，说明昏不知人之中风中脏腑证，与痰瘀密切相关。现代医家亦有持同样观点者，如刘东汉认为LHI属中脏腑证，痰瘀交织而阻塞脑络为其主要病机[16]；张学文提出“颅脑水瘀”理论，认为LHI 为瘀血与水湿痰互阻于脑窍，使脑失清灵，发为中脏腑证[17]。

“内风盛”实质为脏腑内虚、痰瘀互结、因虚致实的病理过程。现代医学研究[18]表明，LHI发病机制多与大动脉狭窄、栓塞事件相关，主要危险因素为高血压、糖尿病、房颤等，但LHI并非具备上述因素后猝发，其发病前必经历较长的动脉粥样硬化或血栓形成过程。这与“内风盛”因虚致实的过程吻合，都属于渐进的、量变到质变的过程。同时亦有研究表明，动脉粥样硬化的形成和发展、血栓的形成与痰瘀实邪密切相关[19]。故而认为，“内风盛”是LHI的重要病理基础。

3.1.2 外风袭表，内外相引，肝阳暴亢 “引外风”指“内风盛”者招引外风致中。外风贯穿中风的发生发展过程，既是引内风旋动致中的因素，还可促二风相引，为“二风煽”的启动点。外风可通过肺与肝二脏介导气机逆乱致中[20]。肺主外风，肝主内风。肝升肺降是气机正常运行的保证。外风袭表，与肝木合，可增强肝气的升发之力，同时损伤肺脏，致肺失宣降；肝阳上亢，气血逆乱，痰瘀阻络，使脑络不畅，濡养不足，则产生眩晕、一过性手足无力等中风先兆或中经络症状。肝肺紊乱还能直接影响脾胃气机，使水液代谢障碍，内生痰浊；脾虚气血化生不足，加重脑络失养。肺失肃降，肝失疏泄，脾失健运，则肾失开阖，三焦不通，气血津液代谢异常，痰、瘀之证因此加重，为“二风煽”奠定基础。《金匮要略》云：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言、口吐涎”，说明根据外风所中病位之深浅可分中经络和中脏腑，外风中腑后才可见不识人的意识障碍表现。若此时外风不除，中腑入脏，不断煽动肝阳，令其暴亢，挟痰瘀直冲脑窍，闭塞脑络，则出现不识人、舌即难言之中脏腑证，形成“二风煽”的结局。

现代研究表明，急性感染是发生脑梗死的重要诱因，如丹麦的Ohland J 等[21]在临床研究中发现，呼吸道感染后1 ～3 d 内的患者，发生脑梗死的危险程度显著增高；付海龙等[22]发现，发热及感染可作为进展性卒中的预测指标，认为发热与感染可激活凝血系统，促进动脉粥样硬化形成和进展，使斑块破裂脱落，堵塞血管致其部分或完全闭塞，进一步扩大脑梗死面积，进展为LHI[23]。现代医学的感染是因病原体侵袭机体所致，多表现为发热、恶寒等，这与中医外感六淫邪气类似。可见，感染诱发及加重脑梗死的现代医学观点与外风引动内风相契合[24]，说明“引外风”为LHI的关键病因，是“二风煽”的启动点。

3.1.3 风火相煽，痰瘀胶着，表里俱实“二风煽”是LHI的核心病机，即外风袭表，循经络入脏腑或直中脏腑，引动内风，肝阳暴亢，二风相煽，痰瘀直攻脑窍，随即风痰瘀胶着，郁热化火，四邪相互搏结，充斥脑络，蓄积于脑，蒙蔽脑窍，使脑络闭塞，神明失用，内外表里俱实。脑为元神之府，是人体思维情志、生命活动的统领，由于二风相煽，诸邪交织，闭塞脑络，致脑窍蒙蔽，神明失用，故见神志昏迷，不省人事；外风横窜经络，引动肝风，夹痰热瘀邪上窜经络，致经络阻滞不通，故见口角歪斜、半身不遂、偏身麻木；风阳夹痰瘀上扰，舌络、清窍瘀滞，故吞咽困难、饮水呛咳，舌强言謇或不语；外风袭肺，入里化热，致肺气壅遏不畅，肺热壅盛，炼液为痰并与体内痰热互结，故见气粗鼻煽、喉中痰鸣，痰色黄而质黏，发热；表有风邪外束，里有实邪壅盛，则内外表里上下三焦不通，故二便闭结；痰热瘀火内闭，故见舌红或紫，苔黄腻。此阶段因表里内外俱实，诸邪闭于内，为中脏腑闭证。现代中医多将闭证分阳闭和阴闭，但二者并非寒热之别。广东省名老中医何炎燊[25]指出，“阴闭并非阴寒之证……乃风火痰三者孰为主次而已”，可见阴闭之实质仍为风、火、痰作祟。中脏腑闭证缘于二风相煽，表里俱实，“二风煽”为LHI的核心病机。

此外，“二风煽”状态还可提高外风易感性，引外风再侵袭，促病情发展。因内外风盛，表里俱实，病邪阻滞经络不通，体表腠理局部正气运行不畅，或病邪耗伤正气等多因素增强外风易感性，进而不断招致外风，促内外风不断相引，煽动风火上乘之势，增强痰瘀病邪之胶着。现代研究[26]表明，LHI患者更易发生卒中相关性肺炎，出现喉中痰鸣、痰多、发热等外风束表、外邪袭肺的表现，导致神经功能恶化，严重影响预后。这与“二风煽”时招致外风而加重病情的观点基本相符，说明“二风煽”可导致风火痰瘀壅塞脑络的恶性循环，LHI起于外风，加重于外风。

综上可知，“内风盛”作为LHI 的重要病理基础，在“引外风”的启动下，内风与外风在LHI的发生发展中环环相扣，交织互结，最终导致“二风煽”。外风引动内风导致LHI 病机的分析示意图见图1。

图1 基于外风引动内风理论探讨大面积脑梗死（LHI）的病机Figure 1 Exporation of the pathogenesis of large hemispheric infarction from the perspective of exogenous wind arousing endogenous wind

3.2 从外风引动内风理论探讨LHI的辨治

基于外风引动内风理论诊治LHI，需辨识内外风，注重观察内外风的传变规律，结合病程，综合中医望闻问切四诊信息与西医查体、相关实验室检查及影像学辅助检查指标，明确外风和内风在LHI病程中的相互联系及作用。

外风为六淫邪气，侵袭人体后多见表证，又因风中经络，后入脏腑，故外风引动内风致LHI前，患者多伴有恶寒发热、鼻塞流涕等表证及手足无力、口角歪斜等中经络症状；发病时因内外风相煽，故除神志昏迷、不省人事、半身不遂等中脏腑表现外，患者多有发热、气粗、喉中痰鸣、痰多等外风袭肺的表现及（或）兼有表证；病程中因患者易感外风，故亦常见新发病症或上述症状加重的现象。同时可从西医角度发现端倪，如肺部听诊有湿啰音，实验室检查提示感染指标升高，胸片提示肺部感染等，以上均为外风引动内风的重要证据，应在临证时观察识别。尽早明确二者间的关系，把握“二风煽”的核心病机，则能及早干预，使患者的意识恢复，神志转清，由中脏腑转为中经络，以阻断病程，逆转病势。若不能及时干预，则闭证易向脱证发展，临床表现为昏愦不知、目合口开、四肢松懈瘫软、二便自遗等元气衰微、元神散乱的厥脱危候，病情危重，预后不佳。因此，LHI“二风煽”阶段为整个治疗过程中的关键节点。

针对LHI的治疗，现代医家多以醒神开窍为治则，治法多采用清热开窍、化痰开窍、活血祛瘀、涤痰通腑等，治疗通常从内因着手，以纠正内风为目标。但LHI核心病机为风火相煽，痰瘀胶着，表里俱实，病变范围涉及表里内外，因此从外风引动内风治疗LHI，需紧抓“二风煽”的关键病机，注重其二者间的联系，从两者同时入手。针对外风邪气，可使用解表药如防风、荆芥、麻黄等以祛风逐邪祛外风；内风实邪（肝风、火、痰、瘀等）为机体内生之浊邪[27]，治疗上应分别使用熄风、清热、通腑、化痰、祛瘀等治法以泄浊去闭清内风，如此则双管齐下，使表邪有出路，内外风消散，解除LHI 之中脏腑闭证，达表里双解、内外同治之效。故“祛风逐邪，泄浊去闭，表里双解”为LHI的重要治法。

基于此，广东省名中医宁为民以《宣明论方》防风通圣散及《金匮要略》风引汤为底方，结合广州中医药大学东莞医院名老中医何炎燊诊治中风中脏腑的经验[25]，拟定通圣方（通圣方组成及具体用量为防风10 g、大黄10 g、厚朴10 g、栀子15 g、赤芍10 g、虎杖15 g、天竺黄10 g、人工牛黄0.3 g）治疗LHI，临床疗效较显著。通圣方具有“祛风宣肺，熄火通腑，化痰祛瘀”的作用。方中防风祛风宣肺并解表逐邪以祛外风；大黄破瘀通腑以助六腑气机通畅，导热外出以清内风，二者为君药。臣以天竺黄、人工牛黄清热化痰、醒脑开窍、平肝熄风，栀子清三焦火热。佐以虎杖清肺化痰助肺气宣发，通腑以条达气机；赤芍清热活血祛瘀，厚朴理气通腑。以上诸药配伍可祛风逐邪以祛外风，平肝、熄火、化痰、祛瘀四法兼用以泄浊（肝风、火、痰、瘀）去闭而清内风，达“迅折风火上腾之威”及“阻内外风相煽”之效。

此外，因患者体质不同，发病时肝风、痰、热、瘀、火等征象可有所偏重，故临证时需辨证加减药味。表证明显者，可酌加荆芥、麻黄、桑叶、菊花等解表药；肝风、肝阳偏盛者，可酌加天麻、钩藤等平肝熄风药；偏火热者，酌加黄芩、黄连等清热药；偏腑实者，酌加芒硝、枳实等通腑药；偏痰浊者，酌加半夏、胆南星、竹茹、瓜蒌等化痰药；偏瘀者，酌加桃仁、红花、川芎等活血祛瘀药。

通圣方效专而力宏，临床使用可取得良好疗效。谭静等[28-29]的研究表明，通圣方可明显改善中风急性期中脏腑闭证患者的意识清醒时间、格拉斯哥昏评量表（GCS）评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。Liu T 等[30]的研究表明，通圣片可缓解大脑中动脉闭塞（MCAO）大鼠脑缺血再灌注损伤后神经功能缺损症状，有效减轻缺血半暗带神经元损伤，其机制可能与抑制炎症及氧化反应、提高自噬活性相关。伍小玲等[31]使用通圣方辅助治疗卒中相关性肺炎患者，结果显示，通圣方组较对照组可显著改善患者的血清炎症水平及临床症状。可见，通圣方可通过多途径、多靶点协同作用阻断LHI“二风煽”的恶性循环。

4 结语

LHI是严重危害患者生命健康的危重疾病，目前西医治疗效果欠佳。本课题组以外风引动内风理论为切入点，基于LHI“内风盛-引外风-二风煽”的发展规律，紧抓“二风煽”的核心病机，以“祛风逐邪，泄浊去闭，表里双解”为主要治法，拟定通圣方治疗LHI，表里兼顾，气、血、风、火、痰、瘀共治，取得了良好的临床疗效。LHI发病急骤凶险，其发生发展与外风引动内风理论密切相关，故临证时不可单从外风或内风治疗，需采用表里双解法以实现表里内外同治，及时阻断内外风相煽的过程。从外风引动内风辨治LHI可为临床中医药治疗该病提供思路及方法。