王鹏,危立军

(普陀普舟医院,浙江 舟山 316199)

肩袖损伤指肩袖肌腱撕裂,临床常表现为肩部疼痛、肿胀、活动受限等,可严重影响患者的日常生活[1]。随着微创技术的发展,关节镜下肩袖双排线缝合技术已广泛用于肩袖损伤的治疗,且该疗法具有创伤小、术后可早期恢复等优点[2-3]。肩袖损伤常合并肱二头肌长头肌腱损伤,术中缝合完损伤肌腱后需要联合使用锚钉固定,但传统锚钉对骨组织的破坏较大[4]。全缝线锚钉是一种新型锚定装置,具有创伤小、不容易破坏骨组织等优点,且全缝线锚钉固定已在肱二头肌的损伤修复中取得了良好效果[5]。有研究[6]发现,全缝线锚钉固定治疗肩袖损伤的疗效与传统锚钉固定相当。还有研究[7]发现,在接受全缝线锚钉固定治疗的肩袖损伤患者中,虽然骨密度和锚钉置入深度存在差异,但术后锚钉的沉降情况并无明显差异。为了探讨关节镜下锚钉固定治疗肩袖损伤的最佳固定方法,我们对采用全缝线锚钉固定与传统锚钉固定治疗的肩袖损伤患者的病例资料进行了回顾性研究,并对两者的临床疗效及安全性进行了比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2020年10月至2021年10月在普陀普舟医院治疗的肩袖损伤患者为研究对象。试验方案经普陀普舟医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①经MRI检查确诊为肩袖损伤,且MRI上肩袖撕裂长度1～5 cm[8];②采用关节镜下全缝线锚钉固定或传统锚钉固定治疗;③随访时间≥12个月;④病例资料完整。

1.3 排除标准①有肩部手术史者;②合并肩关节周围炎者;③合并肩部骨折或软组织挫伤者;④病例资料存在常识性或逻辑性错误者。

2 方 法

2.1 分组方法按照不同的固定方法分组,分为全缝线锚钉组和传统锚钉组。

2.2 治疗方法采用全身麻醉,患者取侧卧位,患肩外展60°,常规消毒铺巾。采用肩关节后侧入路置入关节镜,观察肩袖撕裂情况[图1(1)]。牵拉肩袖断端边缘,确定肩袖撕裂范围。清理肩关节腔,切除病理性滑膜组织,行肩峰减压术与肩峰成形术。适度清理肩袖表面,于肱骨大结节上打磨出新鲜骨床,为置入锚钉做准备。使用穿刺针确定置入锚钉的最佳位置,根据肩袖撕裂长度于肩袖撕裂近端0.5～1 cm处置入1～2枚内排锚钉,并收紧缝线。采用传统锚钉固定者,置入锚钉后,采用过线器等距离过线,于距肱骨大结节以远1.5 cm处置入1枚外排锚钉,锁紧缝线,使肩袖完全覆盖足印区[图1(2)至图1(4)]。采用全缝线锚钉(图2)固定者,外排锚钉的置入位置与传统锚钉相同,但在导向器辅助下钻孔并置入锚钉[图3(1)、图3(2)],随后去除导向器,检查锚钉的稳定性[图3(3)、图3(4)]。不论采用传统锚钉还是全缝线锚钉,均行双排线缝合固定。术后患侧肩关节用外展支具悬吊固定3周,并适度进行功能锻炼。

图1 关节镜下传统锚钉固定治疗肩袖损伤手术图片

图2 全缝线锚钉

图3 关节镜下全缝线锚钉固定治疗肩袖损伤手术图片

2.3 疗效及安全性评价方法比较2组患者的肩部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分[9]、美国加州大学(the University of California at Los Angeles,UCLA)肩关节评分[10]、美国肩肘外科协会(American shoulder and elbow surgeons,ASES)评分[11]、Constant-Murley肩关节评分[11]、肩关节活动度(外旋、外展、上举)及并发症发生率。UCLA肩关节评分总分35分,评分34～35分为优、29～33分为良、≤28分为差。ASES评分总分100分,评分90～100分为优、80～89分为良、70～79分为中、≤69分为差。Constant-Murley肩关节评分总分100分,评分90～100分为优、75～89分为良、60～74分为中、≤59分为差。

2.4 数据统计方法采用SPSS20.0软件对所得数据进行统计学分析,2组患者性别、损伤侧别、肩袖撕裂长度、并发症发生率的组间比较均采用χ2检验,年龄、病程、体质量指数的组间比较和肩部疼痛VAS评分、UCLA肩关节评分、ASES评分、Constant-Murley肩关节评分的组间、组内比较均采用t检验,检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果全缝线锚钉组50例、传统锚钉组46例,2组患者的基线资料比较,差异无统计学意义,有可比性(表1)。

表1 2组肩袖损伤患者基线资料

3.2 疗效评价结果术前2组患者的肩部疼痛VAS评分比较,组间差异无统计学意义;术后1年,2组患者的肩部疼痛VAS评分均降低,且全缝线锚钉组的肩部疼痛VAS评分低于传统锚钉组(表2)。术前2组患者的UCLA肩关节评分、ASES评分、Constant-Murley肩关节评分比较,组间差异均无统计学意义;术后1年,2组患者的UCLA肩关节评分、ASES评分、Constant-Murley肩关节评分均增加,但2组间的差异均无统计学意义(表3至表5)。术前2组患者的肩关节外旋、外展、上举活动度比较,组间差异均无统计学意义;术后1年,2组患者的肩关节外旋、外展、上举活动度均增加,但2组间的差异均无统计学意义(表6至表8)。

表2 2组肩袖损伤患者手术前后肩部疼痛视觉模拟量表评分

表3 2组肩袖损伤患者手术前后美国加州大学肩关节评分

表4 2组肩袖损伤患者手术前后美国肩肘外科协会评分

表5 2组肩袖损伤患者手术前后Constant-Murley肩关节评分

表6 2组肩袖损伤患者手术前后肩关节外旋活动度

3.3 安全性评价结果术后至末次随访时(术后1年),全缝线锚钉组出现肩关节僵硬1例、锚钉脱出1例、骨髓水肿2例,传统锚钉组出现肩关节僵硬9例、肩袖再次撕裂6例、锚钉脱出10例、骨髓水肿11例,全缝线锚钉组的并发症发生率低于传统锚钉组(χ2=48.661,P=0.000)。

4 讨 论

肩袖包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌,其中冈上肌附着于肱骨大结节最上部,易受喙肩韧带磨损,是肩袖的薄弱点。肩关节过度负重或遭受创伤会造成冈上肌撕裂,形成肩袖损伤,可影响患者的肩关节功能[11-12]。肩袖损伤的治疗方式可分为非手术和手术两种,由于非手术治疗对肩袖撕裂范围较大者的疗效并不理想,临床对肩袖撕裂范围较大者多采用手术治疗[13-14]。随着关节镜技术的发展,肩关节镜技术在肩袖损伤治疗领域的应用逐渐增多[15-16]。锚钉固定在骨科临床的应用范围广泛,其中全缝线锚钉由于尺寸小、质地柔软、无结设计,近来常用于治疗肩关节损伤[17-18]。

本研究发现,术后1年时2组患者的UCLA肩关节评分、ASES评分、Constant-Murley肩关节评分,以及肩关节外旋、外展、上举活动度均增加,但2组间的差异均无统计学意义,这说明关节镜下全缝线锚钉固定治疗肩袖损伤的疗效与传统锚钉固定相当。术中采用的双排线缝合技术可以良好修复撕裂的肩袖,能最大程度覆盖足印区,有利于提高患者的肩关节旋转力,从而增加肩关节的活动度[19]。与传统锚钉相比,全缝线锚钉需要的骨隧道较小,在同等面积的骨面上可置入更多锚钉,能增大肌腱与骨的接触面积,从而增强肌腱的固定效果,有助于促进患者肩关节功能恢复[20-21]。

术后早期合理进行康复锻炼,有利于促进肩关节功能恢复;但多数患者术后因肩部疼痛而无法早期进行锻炼,这会造成肩关节粘连,进而使肩关节活动度降低,严重时可导致肩关节僵硬或肩袖再次撕裂[22-25]。本研究发现,术后1年时全缝线锚钉组的肩部疼痛VAS评分低于传统锚钉组,且全缝线锚钉组的并发症发生率也低于传统锚钉组,这说明关节镜下全缝线锚钉固定治疗肩袖损伤可以更好地缓解肩部疼痛,有利于早期进行康复锻炼,从而降低了并发症的发生率。术中采用的双排线缝合技术,固定效果良好,有利于减轻患者术后肩部疼痛程度[26]。与传统锚钉相比,全缝线锚钉的尺寸较小,因此对骨和软组织的破坏更小,有利于减轻术后疼痛,且可避免因缝线压力过大导致肩袖再次撕裂。

本研究结果显示,关节镜下全缝线锚钉固定与传统锚钉固定治疗肩袖损伤的临床疗效相当,但前者能更好地缓解肩部疼痛、减少并发症发生。