李稳超,李红卫,朱广晔,周宇,郭宏,李亚浩,姜宏,俞鹏飞

(南京中医药大学附属苏州市中医医院,江苏 苏州 215009)

钙化型腰椎间盘突出症是指腰椎间盘突出的组织出现钙化,钙化灶粘附于硬膜囊及神经根上,导致患者出现严重的腰腿疼痛或间歇性跛行的一种腰椎病变[1]。钙化型腰椎间盘突出症的钙化灶质地坚硬,患者多伴有椎管狭窄,非手术治疗效果不佳,而开放手术存在创伤大、恢复慢、术后可残留腰背痛及邻椎退变等不足[2-3]。近年来,随着脊柱内镜技术的普及,经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)被用于治疗钙化型腰椎间盘突出症[4-5]。由于操作空间狭小,减压视野有限,利用PETD处理钙化灶时效率较低,而单侧双通道内镜(unilateral biportal endoscopy,UBE)技术弥补了PETD的不足[6-7]。为比较这两种手术方式治疗钙化型腰椎间盘突出症的优劣,我们开展了一项回顾性研究,现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料收集2020年1月至2022年1月在南京中医药大学附属苏州市中医医院住院治疗的钙化型腰椎间盘突出症患者的病例资料进行研究。试验方案经南京中医药大学附属苏州市中医医院伦理委员会审查通过,伦理批件号:2022伦研批100。

1.2 纳入标准①单节段钙化型腰椎间盘突出症;②影像学表现与临床症状一致;③采用PETD或UBE技术治疗;④随访时间1～2年。

1.3 排除标准①既往有腰椎手术史者;②合并严重椎管狭窄症、腰椎失稳、腰椎滑脱、脊柱侧凸、脊柱肿瘤者;③病例资料不完整者。

2 方 法

2.1 分组方法将采用UBE下椎间盘切除术治疗者纳入UBE组,采用PETD治疗者纳入PETD组。

2.2 治疗方法

2.2.1UBE组 采用全身麻醉,患者取俯卧位。C形臂X线机透视确认责任椎间隙,常规消毒铺巾。以责任椎间隙为中心,在患侧旁开中线1 cm、上下距离责任间隙中线1～1.5 cm处分别做长度为0.8 cm的操作通道切口和0.5 cm的观察通道切口。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜,钝性分离至上位椎板下缘,并咬除上位椎板下1/3和下位椎板上缘,暴露黄韧带止点并切除患侧黄韧带。以磨钻磨除上位椎板下关节突内侧缘及下位椎板上关节突内侧缘,显露神经根。用神经剥离子充分分离神经根和硬脊膜,以神经拉钩牵开神经根,显露责任间隙突出的椎间盘和钙化灶。用髓核钳取出突出的髓核组织,利用椎板咬骨钳和磨钻去除大部分钙化组织,射频消融纤维环进行成形。神经根充分减压后,彻底止血,撤出工具,缝合切口。

2.2.2PETD组 采用局部麻醉,患者取俯卧位。C形臂X线机透视确认责任节段,在透视引导下以穿刺针行椎间孔穿刺,逐级扩张,椎间孔成形后置入脊柱内镜。用髓核钳取出突出椎间盘,并以镜下环锯、镜下椎板咬骨钳、镜下磨钻等工具去除部分钙化椎间盘,射频消融纤维环进行成形。神经根充分减压后,彻底止血,撤出工具,缝合切口。

2.3 疗效和安全性比较方法比较2组患者的手术时间、术中X线透视次数、隐性失血量、住院时间、末次随访时腰痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分、末次随访时腿痛VAS评分、末次随访时Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)、综合疗效及并发症发生情况。隐性失血量采用汪萧和等[8]的方法计算,综合疗效于末次随访时以改良MacNab标准[9]评定。

2.4 数据统计方法应用SPSS23.0软件进行数据统计分析。2组患者性别、椎间盘钙化类型的组间比较均采用χ2检验,年龄、手术时间、隐性失血量的组间比较均采用独立样本t检验,体质量指数、随访时间、术中X线透视次数、住院时间、末次随访时腰痛VAS评分、末次随访时腿痛VAS评分、末次随访时ODI、综合疗效的组间比较均采用Mann-whitney U检验,并发症发生率的比较采用Fisher确切概率法检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入60例患者,每组30例。2组患者的基线资料比较,差异无统计学意义,有可比性(表1)。

表1 2组钙化型腰椎间盘突出症患者的基线资料

3.2 疗效和安全性比较结果2组患者术后隐性失血量、住院时间、末次随访时腰痛VAS评分、末次随访时腿痛VAS评分的组间差异均无统计学意义;与PETD组相比,UBE组的手术时间更短、术中X线透视次数更少、末次随访时ODI更低(表2)。2组综合疗效的差异无统计学意义(Z=-0.108,P=0.914)。见表3。UBE组1例术中发生硬脊膜撕裂、2例术后下肢皮肤感觉障碍加重、2例发生切口疝,PETD组1例术中发生硬脊膜撕裂、3例术后下肢皮肤感觉障碍加重,经对症处理后均顺利出院,2组患者并发症发生率的差异无统计学意义(P=1.000)。典型病例影像图片见图1、图2。

图1 L4～5钙化型腰椎间盘突出症单侧双通道内镜下椎间盘切除术治疗前后CT图像

表2 2组钙化型腰椎间盘突出症患者的疗效指标

表3 2组钙化型腰椎间盘突出症患者的综合疗效 单位:例

4 讨 论

相较于开放手术,应用内镜手术治疗钙化型腰椎间盘突出症具有创伤小、视野清晰、减压精准等优势[10]。PETD是在C形臂X线机引导下行软组织逐级扩张、椎间孔成形,并在工作套管内进行髓核摘除及神经根减压,术中对神经根及硬脊膜侵扰小,术后不易出现下肢感觉、运动功能障碍。PETD的关键步骤是建立工作通道,充分显露病灶,当责任节段位于下段腰椎时,椎间孔变小、上关节突增生都会增加手术操作的难度,需要多次穿刺和X线透视[11-12]。作为单通道技术,PETD的手术视野有限、操作效率较低[13-14],相较于UBE技术需要更长的手术时间和更多的X线透视次数,而且钙化灶去除范围更小。

UBE技术依托观察通道和操作通道,手术视野较为开阔、操作更为灵活,可在有效去除钙化灶的同时最大程度地减少对脊柱稳定结构的破坏[15-16],减压效果接近开放手术。这也可能是UBE组末次随访时ODI略优于PETD组的原因。UBE技术可以直接采用开放手术的器械,降低了其在临床开展的难度[17]。UBE拥有独立的操作通道,可提高手术效率,从而缩短手术时间[18]。相较于PETD,应用UBE技术治疗钙化型腰椎间盘突出症的手术切口更长,但研究结果显示2组的隐性失血量相当,即UBE技术与PETD的创伤相当。这可能是因为UBE技术通过多裂肌三角入路,镜下分离椎旁肌,对软组织的损伤较小。另外,利用UBE技术摘除髓核前需去除部分椎板以及部分下关节突,确实增加了骨面及椎管内静脉丛出血,但通过合理使用射频烧灼、止血材料填塞、骨蜡封堵、调控血压等止血措施,能够保证手术在“无血”状态下进行[19]。

本研究的结果提示,应用UBE下椎间盘切除术与PETD治疗钙化型腰椎间盘突出症的疗效和安全性相当,但UBE技术在减少术中X线透视次数、缩短手术时间方面具有一定优势。