于尚君，李玲，徐筱玮

1 山东中医药大学 山东济南 250013

2 青岛市中医医院 山东青岛 266033

甲状腺结节（Thyroid nodules，TN）是临床常见的甲状腺疾病，随着医疗支出增加与条件改善，各类影像学检查更加完善，无症状的甲状腺结节检出率不断升高[1]。甲状腺结节患者由于对疾病了解的局限性，引发焦虑和抑郁等不良情绪，而焦虑、抑郁又会导致体内激素水平的改变，这也是甲状腺结节的致病因素[2-3]，所以甲状腺结节和焦虑、抑郁等不良情绪存在共病概率，两者互相影响，从而加重病情。

长期的临床实践证实，中医药干预甲状腺结节以及焦虑抑郁状态的发生发展都有很好的疗效，但是关于甲状腺结节患者的中医证候与焦虑、抑郁相关性的研究报道甚少，本研究通过对甲状腺结节患者焦虑、抑郁量表和中医证型特点的分析，利用决策树方法，建立甲状腺结节患者焦虑、抑郁量表评分与中医证型的诊断模式，为下一步治疗提供客观依据。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 甲状腺结节诊断主要参照我国 2012版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[5]和《威廉姆斯内分泌学》[6]（第 9 版）。

1.2 中医辨证分型标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]、新世纪第4 版《中医内科学》[8]有关“瘿病”的辨证标准，分为气郁痰阻证、痰结血瘀证、肝火旺盛证、气阴两虚证4 种类型。

1.3 纳入标准 研究对象符合甲状腺结节的诊断及辨证分型标准；签署知情同意书。

1.4 排除标准 排除患有甲状腺以外的其他恶性肿瘤者； 有严重或不稳定的心、肝、肾、内分泌、血液等内科疾病及自身免疫性疾病，有明确的精神疾病或神经疾病史者；妊娠期及哺乳期妇女。

2 一般资料

选取2021 年10 月—2022 年6 月在青岛市中医医院诊治的120 例甲状腺结节并符合纳入标准且自愿参加本研究的患者。样本量估算根据《临床流行病学》[4]中“多元线性回归样本中样本量至少为自变量个数的5 ～10 倍”计算，样本量选取研究因素的5 倍，并考虑20%的无效应答，计算得出本次研究的最小样本量为72 例，最终纳入120 例。患者年龄为19 ～77岁，男23 例，女97 例。本研究经青岛市中医医院科研项目伦理委员会审查通过。

3 观察指标及方法

在2021 年10 月—2022 年6 月于本院检查出甲状腺结节的患者使用焦虑自评量（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[9]和抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[10]自行填写近期自我心理状况，SAS和SDS 均有20 个主观感受评分项目，评分标准按照不同症状出现的频率评定，总分×1.25 后得标准分。按照中国常模标准，SAS＞50 分为正常；50 ～59 分评定为轻度焦虑；60 ～69 分为中度焦虑；＞70 分为重度焦虑。SDS＜53 分为正常；轻度抑郁为53 ～59 分；中度抑郁为60 ～69 分；＞70 分评定为重度抑郁。同时对调查对象进行中医辨证分型的判定，凡符合主症3项者，或主症2 项、次症1 项者，或主症1 项、次症2项者，同时兼具相应的舌苔、脉象者则为此证型，此过程由3 名副主任医师参与判定。

4 统计学方法

应用SPSS26.0 统计分析软件将研究资料建成数据库文件，并对数据进行核对及逻辑检查，保证数据无误后使用该软件进行统计学处理。正态分布的计量资料以（±s）表示，计数资料以百分率表示。分组间比较采用假设检验，正态分布的计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，非正态分布的计量资料采用秩和检验，焦虑抑郁量表评分与中医证候的相关性分析采用Pearson 相关分析，运用RStudio 进行决策树，在上述基础上对指标进行筛选，参照国际标准并用交叉法进行验证，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 患者SAS 及SDS 评分与国内常模比较

甲状腺结节组的SAS 和SDS 积分均显著高于国内常模，差异有统计学意义，见表1。

表1 患者SAS、SDS 评分与国内常模比较（±s）

表1 患者SAS、SDS 评分与国内常模比较（±s）

例数 SAS 评分 SDS 评分本组患者 120 49.36±10.79 49.96±9.42国内常模 1158 37.23±0.58 41.88±10.57 t 12.32 9.36 P＜0.05 ＜0.05

2 不同中医证型患者焦虑及抑郁人数分布比较

甲状腺结节患者肝火旺盛证患者焦虑人数明显高于抑郁人数，具有显著性差异（P均＜0.05）；气郁痰阻证患者抑郁人数明显高于焦虑人数，具有显著性差异（P均＜0.05）。见表2。

表2 不同中医证型患者焦虑及抑郁人数分布比较

3 甲状腺结节患者焦虑评分与中医证候因素分析

对患者进行SAS 量表调查研究发现，不同中医证候的研究对象之间的SAS 得分差异有统计学意义，进一步发现，肝火旺盛证、气阴两虚证患者中医证候积分与SAS 评分呈正相关，气郁痰阻证、痰结血瘀证患者中医证候积分与SAS 呈负相关，且差异有统计学意（P＜0.05）。见表3。

表3 甲状腺结节患者不同中医证型证候积分与焦虑相关性分析（±s）

表3 甲状腺结节患者不同中医证型证候积分与焦虑相关性分析（±s）

中医证型 例数 SAS 评分 相关系数 P气郁痰阻证 56 46.07±6.76 -.355 ＜0.05痰结血瘀证 18 45.00±7.41 -.201 ＜0.05肝火旺盛证 22 56.63±12.31 .376 ＜0.05气阴两虚证 24 53.44±10.45 .257 ＜0.05

4 甲状腺结节患者抑郁评分与中医证候因素分析

SDS 量表的调查显示，不同中医证候的研究对象之间的SDS 得分差异有统计学意义，进一步发现，气郁痰阻证患者中医证候积分与SDS 评分呈正相关，肝火旺盛证患者中医证候积分与SDS 评分呈负相关，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 甲状腺结节患者不同中医证型证候积分与抑郁相关性分析（±s）

表4 甲状腺结节患者不同中医证型证候积分与抑郁相关性分析（±s）

中医证型 例数 SDS 评分 相关系数 P气郁痰阻证 56 52.39±9.87 .289 ＜0.05痰结血瘀证 18 46.39±9.10 -.147 ＞0.05肝火旺盛证 22 44.38±6.10 -.225 ＜0.05气阴两虚证 24 47.34±9.64 -.012 ＞0.05

5 甲状腺结节患者中医证型与焦虑、抑郁量表评分决策树模型的建立

中医证型决策树分类模型包含5 个叶节点，第1行显示证型的预测值，第2 行对应的是每个证型（从左到右依次是肝火旺盛、气郁痰阻、痰结血瘀、气阴两虚）的概率，第3 行代表这个证型的样本量占所有样本量的比例。节点根据SAS 或者SDS 分数比较进行分类。SAS＜48 且SDS ≥46 为气郁痰阻；SAS＜48 且SDS＜46 为痰结血瘀；SAS ≥48 且SDS＜46 为肝火旺盛；SAS ≥48 且SDS ≥61 为气郁痰阻；SAS ≥48 且46 ≤SDS＜61 为气阴两虚。见图1。

图1 基于决策树方法的中医证型判断模式

6 甲状腺结节患者中医证型与焦虑、抑郁量表评分决策树验证模型的验证结果

使用验证集集样本进行验证，中医证型决策树模型中肝火旺盛证、气郁痰阻证、痰结血瘀证、气阴两虚证检测正确率分别是 77.38%、82.31%、67.86%、72.30%，见表5。

表5 中医证型决策树模型验证结果

讨 论

据统计，甲状腺结节的患病率为19%～68%，而5%～10%的甲状腺结节患者会发展为甲状腺癌[12]，由于该病的发展、恶化的不确定性和经济负担会使患者处于慢性应激状态，以及此病伴随的咽部阻塞感、声音嘶哑等不适症状，会引发并加重患者心理障碍。甲状腺结节患者常伴随焦虑、抑郁等负性情绪，而负性情绪又会加重其病情，促进恶变的可能[13]。目前，对于大部分无明显临床症状的良性甲状腺结节患者，其西医治疗主要以随访观察为主，临床上常忽视患者的焦虑、抑郁等负性情绪。近年来，中医药疗法在甲状腺结节的治疗、调畅情志以及改善患者预后方面获得较好的反馈，逐渐成为甲状腺结节保守治疗的重要手段之一。

目前，中医治疗本病的手段主要是以脏腑为主的辨证论治手段，但对于判定证型的客观化指标相对缺乏。吴琦等人[14]通过现代超生技术测量结节的形态学参数以此判断各证型的差异。但尚未有人对甲状腺结节证候学特点与情绪的客观化指标评的相关性进行研究。临床研究发现[15]，甲状腺结节的发生、发展和转归与焦虑、抑郁等负性情绪密切相关。因此，为丰富中医辨证手段，增加证型的客观化指标，实现现代中医研究甲状腺结节的重要目标，从SAS、SDS量表评分为中医辨证分型及治疗增加客观依据。

随着大数据时代的到来，决策树是一种以二叉树状图来表达处理逻辑的数据挖掘技术，在医疗行业中得到了广泛的应用。由于决策树具有易于理解和实现、数据准备简单、易于测评等优势，在中医病症的诊断、辨证分型、证候与理化指标的关联和不良反应等方面广泛应用[16]。本研究通过决策树的方法，对甲状腺结节患者的SAS、SDS 量表得分以及各证候积分进行数据分析，得出由SAS、SDS 两个量表评分组成的肝火旺盛证、气郁痰阻证、痰结血瘀证、气阴两虚证决策树模型，共形成5 条中医证型识别途径，SAS＜48且SDS ≥46 为气郁痰阻；SAS＜48 且SDS＜46 为痰结血瘀；SAS ≥48 且SDS＜46 为肝火旺盛；SAS ≥48 且SDS ≥61 为气郁痰阻；SAS ≥48 且46 ≤SDS＜61 为气阴两虚。

通过分析得出甲状腺结节患者中气郁痰阻证患者抑郁人数明显高于焦虑人数。经过相关性分析得出，气郁痰阻证患者中医证候积分与与SDS 评分呈正相关，与SAS 评分呈负相关。提示气郁痰阻证患者易有抑郁倾向。正如《素问·举痛论篇》记载：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”忧思郁闷，损伤脾气，清阳不升，浊阴不降，导致气机阻滞不通，肝失疏泄、脾气郁滞，内湿生痰，气滞湿阻、痰气交结、血行不畅壅结于颈前，导致颈前包块肿大，从而导致甲状腺结节的形成。《古今医鉴》言：“盖郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”故气机郁结、痰湿阻滞导致气机升降紊乱形成气郁痰阻证。气机郁滞与胸中，气机不畅致使脾失健运，精微失于输布，心失所养，神明失其所主，日久而出现“ 郁证”等诸般表现，其与现代抑郁症相类似，故气机凝滞则易抑郁[17]。

通过辨析120 例甲状腺结节患者的中医证型，显示甲状腺结节患者肝火旺盛证患者焦虑人数明显高于抑郁人数，且肝火旺盛证患者中医证候积分与与SAS 评分呈正相关，与SDS 评分呈负相关。提示肝火旺盛证患者易有焦虑倾向。社会生活压力的增大使人们经常处于压抑、紧张、焦虑的情况，最容易造成肝气的郁结而患有甲状腺结节[18]。甲状腺疾病与肝的关系密切，肝气郁结，思虑多耗伤阴血，肝为阳脏，体阴而用阳，肝气阻遏，不得宣泄，郁而化火，进一步劫伤肝阴，水不能制火，导致肝火旺盛。《素问·至真要大论篇》“诸躁狂越皆属于火”，相火妄动，上扰君火，二火相煽，神失静藏，表现出焦虑情绪状态[19]。

有研究发现，超过90%的甲状腺结节是无症状的良性病变，然而，无论良性还是恶性甲状腺结节都可能会给患者带来心理压力[20]。随访对于良性甲状腺结节患者是非手术治疗最重要的部分，结节大小的增长以及不能完全排除其是恶性或日后癌变，这对患者产生极大的心理负担，久而久之容易引发焦虑抑郁等心理障碍[21]。情绪障碍与甲状腺功能关系密切，甲状腺激素过多或不足，均会引起情感异常[22]。而焦虑抑郁情绪与促甲状腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）水平的升高有关[23]，TSH 还可以促进甲状腺滤泡上皮细胞增生，从而形成甲状腺结节。焦虑抑郁作为甲状腺结节的发病因素会引起体内激素水平的改变[2]，而确诊为甲状腺结节的患者由于对疾病了解的局限性引发焦虑抑郁等负性情绪，二者存在着联系。

综上所述，临床上应重视情志对甲状腺结节发病的影响，甲状腺结节患者不同中医证型的情绪量表评分有明显差异，通过对其评分分布的分析，可以为中医辨证分型、早期干预治疗和疗效观察的效果提供客观的参考，以此提高中医诊治甲状腺结节疾病的临床疗效，更好的从而发挥中医药的特色与优势。