姚佳丽，金聪，陈琨，彭伟，刘瑞鑫

GV联合APACHEⅡ对糖尿病合并脓毒症休克患者预后的预测价值

姚佳丽1，金聪2，陈琨1，彭伟1，刘瑞鑫1

1.金华市中心医院重症医学科，浙江金华 321000；2.金华市中心医院乳甲外科，浙江金华 321000

探讨血糖变异度（glycemic variability，GV）联合急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）对糖尿病（diabetes mellitus，DM）合并脓毒症休克患者预后的预测价值。选取2020年3月至2022年1月于金华市中心医院重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院治疗的102例脓毒症休克患者，按是否合并DM分为两组：DM伴脓毒症休克组（48例）和非DM伴脓毒症休克组（54例）。收集患者的一般资料，记录患者确诊脓毒症休克后第1～14天每日血糖水平，计算GV。采用二元Logistic回归分析影响脓毒症休克患者预后的因素，绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线），评估GV联合APACHEⅡ对DM伴脓毒症休克患者预后的预测价值。与非DM伴脓毒症休克组相比，DM伴脓毒症休克组患者的ICU住院天数、APACHEⅡ、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）和GV水平显著升高，淋巴细胞计数（lymphocyte，LYM）水平降低（<0.05）；GV与APACHEⅡ呈正相关（=0.856，<0.05）；二元Logistic回归分析示GV和APACHEⅡ可能是影响脓毒症休克患者预后的独立危险因素（<0.05）；ROC曲线结果显示GV和APACHEⅡ对DM伴脓毒症休克患者均有一定的预测价值，以GV联合APACHEⅡ曲线下面积（area under the curve，AUC）最大为0.860（<0.05），敏感度为95.6%，特异性为68.9%。GV联合APACHEⅡ对DM伴脓毒症休克患者的预后有预测价值。

血糖变异度；急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ；脓毒症休克；糖尿病

脓毒症是重症监护病房（intensive care unit，ICU）常见的危重疾病，据估计，2017年全世界脓毒症病例有4.89亿例，其中1.1亿例患者因脓毒症死亡，占患病总死亡人数的19.7%[1]。严重脓毒症经液体复苏后仍出现持续性低血压即为脓毒症休克[2]。糖尿病（diabete mellitus，DM）可加重脓毒症休克患者的多种炎症途径，增加死亡风险。近年来，血糖变异度（glycemic variability，GV）已被发现与ICU死亡率有关，GV是一种比糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）更有意义的血糖控制指标[3]。早期GV可能是应激反应的结果，晚期GV可反映治疗的整体效果。研究发现，GV较低患者预后比血糖控制严格但GV较高的患者好[4]。24h内急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）是常用的疾病严重程度评分系统，可对疾病严重程度进行分类和预测医院死亡率。研究显示，GV与ICU死亡率独立相关，其中非幸存组中APACHEⅡ中位评分明显升高，机械通气支持率高[5]。高GV预示死亡率增加及不良预后，目前没有临床研究准确评估高血糖对脓毒症休克的影响[6]。临床上通过计算APACHEⅡ评估ICU患者疾病的严重程度。GV常被忽略，若能联合两个指标对疾病进行共同评估可更准确地评估患者预后。因此通过GV联合APACHEⅡ评分，在早期对脓毒症休克患者的预后进行及时评估显得尤为重要，本研究探讨GV联合APACHEⅡ对糖尿病合并脓毒症休克患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年3月至2022年1月在金华市中心医院ICU住院的102例脓毒症休克患者，其中男60例，女42例，收集患者的临床资料。根据是否合并DM分为DM伴脓毒症休克组（48例）和非DM伴脓毒症休克组（54例）。纳入标准：①符合《脓毒症和脓毒症休克第三次国际共识》[7]中脓毒症休克诊断标准；②符合DM诊断标准[8]；③APACHEⅡ≥15分。排除标准：①ICU住院时间<14d及再次入院者；②诊断为糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖综合征等高血糖急症者；③临床资料欠缺或放弃治疗者。④年龄<18岁。⑤患有严重自身免疫性疾病或恶性肿瘤者。⑥14d内使用除胰岛素外的其他降糖药物。本研究经金华市中心医院伦理委员会批准[伦理审批号：2022伦审第（101）号]。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、ICU住院时间、记录APACHEⅡ、基础疾病（慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血压、糖尿病）、感染部位（呼吸道、泌尿系统、血液、腹部及其他），同时收集患者确诊脓毒症休克当天的白细胞总数、嗜中性粒细胞计数、淋巴细胞计数（lymphocyte，LYM）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白蛋白（albumin，ALB）、血乳酸（lactic acid，Lac）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、肌钙蛋白I、D-二聚体、HbA1c。

1.2.2 血糖监测 所有患者入院后每2h行末梢血糖监测。若血糖水平>180mg/dl，则开始胰岛素连续静脉输注方案，控制血糖水平100～180mg/dl[9]。抽取肘静脉血并采用己糖激酶法测定血糖值，监测ICU住院期间每日同一时间静息状态下的空腹血糖水平，包括诊断脓毒症休克后第1～14天血糖水平、14d内最高血糖（glucose maximum，GLUmax）、最低血糖（glucose minimum，GLUmin），同时计算患者14d内的血糖差值（glucose difference，GLUdif），GLUdif=GLUmax-GLUmin，平均血糖（glucose average，GLUave）、GV＝标准差/GLUave×100%[5]。GV为14d内测得全部血糖值的标准差占均值的百分比。根据“危重病人APACHEⅡ评分表”进行评分[10]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理。计量资料经正态性检验不符合正态分布，采用中位数（四分位数间距）[（1，3）]表示，两组间比较采用Mann Whitney检验。计数资料以例数（百分率）[（%）]表示，比较采用2检验。分析影响脓毒症休克患者预后的危险因素采用Logistic回归模型。评价相关指标对DM伴脓毒症休克组预后的预测价值通过绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）。以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

102例脓毒症休克患者中呼吸道感染60例，泌尿系统感染5例，血液感染5例，消化系统感染（包括腹腔感染、胆道感染、腹膜炎）28例，其他感染（包括皮肤软组织感染、未明确部位感染）4例。非DM伴脓毒症休克组死亡14例，DM伴脓毒症休克组死亡27例。DM伴脓毒症休克组患者ICU住院天数、APACHE Ⅱ、HbA1c水平显著高于非DM伴脓毒症休克组（<0.05），DM伴脓毒症休克组患者LYM水平低于非DM伴脓毒症休克组（<0.05）；两组患者的年龄、白细胞总数、嗜中性粒细胞计数、平均动脉压、CRP、ALB、Lac、PCT、肌钙蛋白I、BNP、D-二聚体、基础疾病、感染部位等差异均无统计学意义（>0.05），见表1。

2.2 两组患者的血糖代谢指标比较

DM伴脓毒症休克组患者ICU住院期间第1天血糖、第14天血糖、GLUmax、GLUdif与GV均明显高于非DM伴脓毒症休克组（<0.05）；两组患者中GLUave、GLUmin比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表2。

2.3 GV与APACHEⅡ评分的相关性及二元Logistic回归分析

GV与APACHEⅡ评分呈正相关，GV越大，APACHEⅡ评分越高（=0.856，<0.05）。

以患者ICU住院期间是否生存为因变量，单因素分析中有统计学意义的指标为自变量，校正年龄因素进行二元Logistic回归分析，结果显示GV、APACHEⅡ、GLUdif进入回归方程，均是可能影响脓毒症休克患者预后的独立危险因素（<0.05），见表3。

表1 两组患者的一般临床资料比较

注：与非DM伴脓毒症休克组比较，*<0.05

表2 两组患者的血糖代谢指标比较[M（Q1，Q3）]

注：与非DM伴脓毒症休克组比较，*<0.05

表3 影响患者预后危险因素的二元Logistic回归分析

2.4 ROC曲线分析

对GV+APACHEⅡ评分、GV、APACHEⅡ评分进行ROC曲线分析显示，GV+APACHEⅡ评分曲线下面积（area under the curve，AUC）最大，敏感度（95.6%）和特异性（68.9%）最大，见表4、图1。

表4 患者预后的ROC曲线参数

图1 GV和APACHEⅡ评分对患者预后的ROC曲线

3 讨论

DM患者血糖升高可影响炎症和免疫反应，诱导氧化应激使细胞代谢发生变化，促进低级别全身炎症，诱导内皮细胞损伤和细胞凋亡，同时介导白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α等炎症介质释放，当脓毒症时炎症介质大量释放引起DM患者血糖急性波动，与慢性持续高血糖相比，急性血糖波动对氧化应激的触发作用更为强烈[11]。研究发现，约40%的脓毒症患者早期GV较高，ICU入院24h内较高的GV与30d死亡率升高独立相关[12]。APACHEⅡ评分系统有助于预测ICU患者的死亡[13]。较高的APACHEⅡ评分是ICU患者死亡的独立危险因素，与较高的院内死亡率独立相关[14]。本研究中DM伴脓毒症休克组患者的GV、APACHEⅡ水平与死亡人数均明显高于非DM伴脓毒症休克组，且GV与APACHEⅡ评分呈正相关。这提示DM伴脓毒症休克患者GV大，APACHEⅡ评分高，死亡率高，因此控制血糖平稳是改善预后的重要因素。

APACHEⅡ被广泛用于预测重症患者的预后，但因临床状况变化及缺少日常评估导致该评分系统常无法对危重症患者的病情作出精确的评估[15]。研究显示，GV与患者的死亡率和糖尿病显著相关[16]。本研究结果中GV与APACHEⅡ评分呈正相关；在严重创伤患者中，GV与死亡率存在显著的相关性；研究显示，脓毒症患者ICU住院期间GV和平均血糖的升高与ICU全因死亡率相关，高GV对死亡的影响随着脓毒症的严重程度而增加[17]。本研究显示，GV联合APACHEⅡ评分共同评估DM伴脓毒症休克患者预后的AUC最大，敏感度和特异性最高，说明积极控制患者的GV可能是改善其预后的重要因素。

综上所述，GV和APACHEⅡ评分可能是影响脓毒症休克患者预后的独立危险因素，两者联合对DM伴脓毒症休克患者预后的评估具有良好的预测价值，有助于临床工作中早期积极有效的干预；血糖的控制与脓毒症患者预后关系密切，若能根据患者的GV水平指导临床诊疗，可能对患者预后有一定改善。

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Prognostic value of GV combined with APACHE Ⅱ in diabetic patients with septic shock

YAO Jiali, JIN Cong, CHEN Kun, PENG Wei, LIU Ruixin

1.Department of Critical Care Medicine, Jinhua Central Hospital, Jinhua 321000, Zhejiang, China; 2.Department of Breast and Thyroid Surgery, Jinhua Central Hospital, Jinhua 321000, Zhejiang, China

To investigate the correlation between glycemic variability (GV) and acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) prognostic value in diabetic patients with septic shock.A total of 102 patients with septic shock hospitalized in the intensive care unit (ICU) of Jinhua Central Hospital from March 2020 to January 2022 were selected and divided into two groups according to whether they were complicated with diabetes mellitus (DM): DM with septic shock group (48 cases) and non-DM with septic shock group (54 cases). General data of the patients were collected, daily blood glucose from 1 day to 14 days after the diagnosis of septic shock were recorded, and to calculate GV. Binary Logistic regression was used to analyze the factors affecting the prognosis of patients with septic shock, and receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn to evaluate the predictive value of GV combined with APACHE Ⅱ in diabetic patients with septic shock.In DM with septic shock group the days of ICU stay, APACHEⅡ, glycosylated hemoglobin (HbA1c) and GV levels were significantly higher, while lymphocyte (LYM) levels were lower than those in the non-DM with septic shock group (<0.05); GV was positively correlated with APACHE Ⅱ (=0.856,<0.05); Binary Logistic regression analysis showed that GV and APACHEⅡmay be independent risk factors for the prognosis of patients with septic shock (<0.05); ROC curve results showed that both GV and APACHE Ⅱ had certain predictive value in diabetic patients with septic shock. The maximum area under the curve (AUC) of GV combined with APACHE Ⅱ was 0.860 (<0.05) the sensitivity was 95.6%, and the specificity was 68.9%.GV combined with APACHE Ⅱ has predictive value in the prognosis of diabetic patients with septic shock.

Glycemic variability; APACHE Ⅱ; Septic shock; Diabete mellitus

R589

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.009

金聪，电子信箱：415871570@qq.com

（2022–12–15）

（2023–09–25）