夏旺旭，何永芳，陈肖波，黄传芬

（重庆市长寿区人民医院放射科，重庆 401220）

尿石症为临床常见病，在肾、膀胱、输尿管及尿道等部位均可见，其中以肾与输尿管结石最常见〔1-2〕。该病的发生与性别、年龄、家族史、饮食习惯等因素有关，目前常用的治疗手段为药物排石和手术取石。对于直径＜10 mm 的结石，使用药物排石可取得满意的治疗效果，更大的结石则以手术治疗为佳〔3〕。随着输尿管镜技术的发展，输尿管软镜取石术已成为临床常用的尿石症治疗术式，该术式手术成功率逐步提高，术后并发症也较其他术式有大幅的下降〔4〕。术前准确预测手术效率，以最大限度把握手术难度是近年来临床一线研究的热点问题。有研究〔5〕证实结石CT 值与泌尿系统结石的易碎性显著相关，目标结石CT 值可用于预测体外冲击波碎石效率，但对于结石CT 值能否用于预测输尿管软镜取石术效率尚无定论。本研究旨在通过结石CT 值对输尿管软镜取石术效率进行预测分析，以期为临床医生术前手术难度、手术风险评估提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2020年1月至2021年12月在重庆市长寿区人民医院行输尿管软镜取石术患者的病历资料，记录患者术前一般资料和结石数据。纳入标准：①经B 超、泌尿系统CT 等影像学检查确诊为尿石症者；②主要结石直径在10～20 mm 范围内者；③首次行输尿管软镜手术史者；④无肾脏手术史者。排除标准：①既往有输尿管软镜手术史者；②合并有未控制的尿路感染者；③病历资料不全者。

1.2 术前检查 术前所有患者均行尿路平片、泌尿系统CT 平扫及三维重建检查。采用飞利浦公司生产的64 排螺旋CT 进行检查，参数如下：电压100～140 kV，150～250 mAs，平扫时层间距为5 mm，三维重建时层间距为1 mm。调整CT 影像至腹窗（窗位60 HU，窗宽360 HU），选取结石最大直径的横断面及其上下2 个层面的中心区域各1 个点和边缘区域各2 个点测量CT 值，所有测量值的平均值为结石CT 值。根据CT 三维重建技术获取结石体积，结石体积=结石长度×结石宽度×结石高度×π×1/6。

1.3 手术方法 所有患者手术均由同一组泌尿外科医师完成，为保证手术效果，手术医师需具有50例以上输尿管镜碎石经验。患者仰卧，常规消毒铺巾后置入德国WOLF 公司生产的F8/9.8 硬性输尿管镜，置入黑泥鳅导丝，导丝引导下至肾盂，观察输尿管结石及病变情况，保留导丝退镜。沿导丝置入COOKFr14/16 软件输送鞘，沿鞘置入奥林巴斯电子输尿管软镜，对肾盂及肾盏部位结石进行探查及定位，置入200 μm 钬激光光线，以蚕噬法击碎结石，使碎屑＜3 mm，大粒者以取石篮取出，术毕，置入双J 管，术后2～4 周拔出双J 管。手术时间超过120 min需停止手术，置入双J 管以降低并发症发生率。

1.4 结石清除标准 患者术后3 个月复查尿路平片、泌尿系统超声或CT，未见高密度影、强回声团，或虽有高密度影、强回声团，但直径≤4 mm，且无血尿及其他结石临床表现即为结石清除。

1.5 统计分析 使用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验；计量资料以（x ±s）表示，采用独立样本t 检验；采用多因素Logistic 回归分析法评估各因素对患者结石清除率的影响，以受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC 曲线）评估独立性影响因素对输尿管软镜取石术效率的预测价值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输尿管软镜取石术效率的单因素分析 共135 例患者纳入研究，根据结石清除情况将患者分为结石清除组和结石残留组，2组患者结石数量、结石体积和结石CT 值差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 输尿管软镜取石术效率的单因素分析

2.2 输尿管软镜取石术效率的多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归分析结果显示：结石数量≥2 个、结石CT 值升高均为输尿管软镜取石术术后结石残留的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 输尿管软镜取石术效率的多因素Logistic 回归分析

2.3 ROC 曲线分析 ROC 曲线分析结果显示：结石CT 值对输尿管软镜取石术术后结石残留的预测cut-off值为1 092.75 HU，曲线下面积为0.725，95%CI为0.632～0.791，敏感度为51.91%，特异度为84.72%。

3 讨论

尿石症为泌尿外科常见病，该病是引起急性肾绞痛的主要病因，同时也是梗阻性肾功能不全的重要病因〔6〕。尿石症主要以血尿、肾绞痛为临床表现，大部分患者易出现感染、梗阻情况，对于该病的治疗以“解除患处病痛、保护肾脏功能”为原则，一般情况下直径＜10 mm 的结石建议使用药物排石或体外冲击波碎石治疗；直径在10～20 mm 者则建议使用输尿管软镜取石术治疗；而对于直径＞20 mm 的结石则推荐使用经皮肾镜碎石取石术治疗〔7-8〕。在本研究中，纳入研究患者的结石直径均在10～20 mm 范围内，大部分患者使用输尿管软镜取石术取得较好疗效，同时该术式因具有术中损伤小等优势得到广泛应用，但仍有部分患者出现术后结石残留需要进行二次手术或辅以药物治疗。因此，输尿管软镜取石术术后结石残留的预测对于手术难度评估及治疗方案制定具有重要意义〔9〕。

本研究在单因素分析基础上行多因素Logistic回归分析，结果显示：结石数量≥2 个、结石CT 值升高均为输尿管软镜取石术术后结石残留的危险因素（P＜0.05）。随着结石数量的增加，手术难度相应增加，难以确保在一次手术过程将所有结石完全清除，故结石残余风险相应增加〔10〕。结石CT 值与结石成分和硬度有关，目前使用CT 值预测结石成分的价值已被证实，随着双源CT 双能量成像技术发展，CT 值对于结石成分的预测精度明显提高，其主要原理是不同密度、不同晶体结构的结石对X 线吸收程度有差异，此差异可通过CT 值反映并实现结石成分分析〔11-12〕。结石的粉碎率及清除率主要受结石成分影响，结石成分不同，其CT 值差异较大，这为CT 值预测结石清除率奠定了理论基础。另有研究〔13〕发现，CT 值与结石硬度相关性较高，不同密度、不同结构的结石其CT 值的差异也较大。一般情况下，CT 值越高，结石密度越大，硬度也越高，硬度高的结石碎石难度大，碎石过程耗时长，对软镜的损耗也会增加，同时此类结石碎石后碎屑较多，易影响手术视野，难以一次性完成手术治疗，易引起结石碎片遗留，因而术后残留风险更高。同时，有研究〔14〕报道称结石大小、操作者经验对于尿石症患者术后结石残留也有重要影响。由于本研究中纳入研究患者的结石直径均在10～20 mm 范围内，结石体积差异较小，故多因素Logistic 回归分析结果显示结石体积不是结石残留的危险因素（P＞0.05）。另外，本研究手术均由同一组泌尿外科医师完成，并且他们经验相对丰富，不存在操作者差异，但从临床实践可知，输尿管软镜操作复杂、手法要求精细、学习难度较大，初学者常因未掌握操作技巧难以准确找寻结石，从而影响碎石效果。为进一步分析CT 值对输尿管软镜取石术效率的预测价值，应用ROC 曲线进行分析，结果显示：结石CT 值对输尿管软镜取石术术后结石残留的预测cut-off值为1 092.75 HU，曲线下面积为0.725，95%CI为0.632～0.791，敏感度为51.91%，特异度为84.72%，由此提示结石CT 值预测输尿管软镜取石术术后结石残留具有较高的诊断效能，与相关研究〔15〕结果一致。

综上所述，输尿管软镜取石术术后结石残留主要受结石数量及结石CT 值影响，结石CT 值用于预测输尿管软镜取石术术后结石残留诊断效能较高。但由于本研究为回顾性分析，部分混杂因素难以清除，外在因素所引起的测量误差也难以避免，通过严格制订纳入标准，同时减少操作者差异，可有效降低误差。