王 岩,刘 晔,王 倩,李晓凤

据统计,截至2019年底,我国60岁及以上人口为2.54亿人(18.1%)[1],针对老年人居家照护需求大、延续性护理供给侧不足等一系列问题,国家卫生健康委办公厅出台《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[2],“互联网+护理服务”主要是指医疗机构利用在本机构注册的护士,依托互联网等信息技术,以“线上申请、线下服务”的模式为失能老年人、出院后及康复期等行动不便人群,提供上门医疗护理服务[2],该模式打破传统医疗护理行业壁垒,为我国医疗护理行业发展提供了新的思路和路径。美国早在17世纪末就开展了家庭护理服务[3],即为专业护理人员在服务对象家中提供的医疗和个人护理[4]。20世纪信息化快速发展,欧美等国家形成一种基于互联网的新型的居家护理服务模式[5],与国内定义的“互联网+护理服务”大体相同。居家护理服务可使病人在家中接受专业护理、康复护理,高质量的居家护理,降低急救率、死亡率和临床不良事件发生率,进而在一定程度上降低病人及家属的经济、心理负担[6],国外已有多种应用成熟的质量评估工具[7]。但在国内尚未形成规范的服务流程和质量管理体系,一定程度上制约了“互联网+护理服务”模式的持续健康发展。鉴于此,本文通过总结国际上应用成熟的居家护理质量评估工具及国内已有的上门护理服务质量评估工具的研究进展,为构建一套适用于国内科学、实用的“互联网+护理服务”质量评估工具提供参考依据。

1 国外“互联网+护理服务”质量评估工具的研究现状

1.1 OASIS效果评估工具(Outcome Assessment Information Set,OASIS)

20世纪80年代,美国政府建立了家庭护理质量评价体系。1995年,Shaughnessy等[8]提出新的评估工具OASIS(Outcome and Assessment Information Set),通过测量个体病人结局来测量家庭的医疗保健质量,成为基于结果的质量改进基础,由注册护士、物理治疗师等在病人入院、恢复期护理、随访时间点(每隔60 d)、转院或出院时进行评估[9-10]。OASIS制定了病例组合或风险调整后的结果指标,体现不同疾病和病情的病人所需服务的差异[11]。使用后实施了多个版本,OASIS-A和OASIS-B主要是结果指标,OASIS-C增加了过程指标,目前的版本为OASIS-D,指标进一步明确和细化[12]。有研究表明,OASIS是一种提高质量的工具,而且是质量改进工作的主要组成部分[13]。

1.2 interRAI 评估工具(inter Resident Assessment Instrument)

interRAI评估工具由国际研究联合会(The International Research Consortium)开发的一系列针对居民健康状况的评估工具总称。

1.2.1 第一代评估工具:居民评估工具(Resident Assessment Instrument,RAI)

该工具是根据美国1987年的《综合协调法》开发[14],目的是将RAI应用于养老院居民[15]。该评估工具推出后就在北美和欧洲的养老院得到了广泛应用[16]。

1.2.2 第二代评估工具:居家护理评估工具(Resident Assessment Instrument-Home Care,RAI-HC)

RAI-HC又称为最小数据集居家护理评估工具(Minimum Data Set-Home Care,MDS-HC)[17]。于1994开发,是一种标准化的评估工具,用于评估长期居家病人的健康状况、护理需求等[4]。RAI-HC是为临床目的开发的,包含两部分:第一部分是质量评估工具,旨在全面收集居家护理中对个人至关重要领域的标准信息[18];第二部分是30个以问题为焦点的临床评估方案(Clinical Assessment Protocols,CAPs),将评估信息与问题识别和护理计划联系起来的关键机制,可以查找居家护理病人在特定的CPA领域是否存在典型问题或者风险。如果存在问题或者风险,评估者将遵循CAPs中所包含的进一步评估的指南,为居家护理病人制订个性化的护理计划[19]。RAI-HC包含300多个项目[20],主要用于居家护理病人进行家庭护理计划时或出院前进行评估,从而可以识别病人的状况变化、进行护理计划的修订及结果衡量[18]。RAI-HC系统地将病人的评估信息与护理计划选择性联系起来,并指导个性化服务计划的制订,是欧洲和北美部分国家用于居家护理质量评估的标准化评估工具[20],其信效度也在多个国际研究中得到证实,其量表分数能够代表居家护理病人身体功能和认知状态等情况[21-22]。

1.2.3 第三代评估工具

由于慢性病病人经常需要在不同的护理机构之间流动,因此建立一套允许在多个服务环境中无缝跟踪病人的评估系统成为新兴愿景[23]。鉴于此,interRAI于2005年发布了第三代评估工具[24],该评估工具是一套集成的工具,包括长期护理、居家护理、急救护理等10个评估量表,体现了“共享临床的理念”,可以提高护理的连续性[23]。第三代评估工具中的家庭护理评估工具(inter Resident Assessment Instrument for Instruments Home Care,interRAI HC),于2007年发布,包含功能、健康、社会支持和服务使用领域的200多个项目[25]。加拿大、美国、欧洲及亚太地区许多国家使用该工具由注册护士进行临床家庭护理评估,大约需45 min完成[26]。

1.3 interRAI居家护理质量指标

1.3.1 第一代interRAI居家护理质量指标(Home Care Quality Indicators,HCQIs)

HCQIs是由interRAI联盟来自加拿大、美国和日本的研究人员、临床医生和决策者开发的第一代基于MDS-HC的居家护理质量评价指标,并于2003年发布[27]。该指标体系包含现状和新增病症2个维度,22个居家护理质量指标,现状评估指标16个,新增病症评估指标6个。HCQIs的优势在于,首先,这些指标可以直接从MDS-HC中得出,不需要进一步收集数据;其次,HCQIs包含了19个结果指标和3个过程指标,涵盖的居家护理质量指标较全面;第三,这类临床指标可以更有效地反映护理质量;第四,指标的风险调整,可使资格标准不同的地区之间进行比较[4],为服务机构和行政区域提高居家护理质量提供证据。

1.3.2 第二代interRAI居家护理质量指标(InterRAI′s Second Generation Home Care Quality Indicators,HC-QIs)

interRAI联盟于2013年开发更新了第二代居家护理质量指标,第二代HC-QIs进行了若干改进,包括更为复杂的风险调整策略、增加了其他指标领域,将质量问题形式细化等[28]。包含4个维度共23项指标,其中8项功能指标、10项临床指标、3项社会指标和2项使用指标[28]。HC-QIs能更准确地反映出所提供服务的影响和家庭护理服务的整体效果,有助于对护理质量进行全面评估,已有30多个国家使用该评估工具[29]。

1.4 弱势老年人护理质量评估ACOVE(Assessing Care of Vulnerable Elders,ACOVE)

ACOVE是由兰德医疗公司和加州大学洛杉矶分校于2000年开发的评估弱势老年人护理质量指标体系[30]。该评估体系由一套明确定义的“IF-THEN”临床规则组成,旨在通过衡量对规则的遵守程度来评估医疗体系所提供的护理是否符合预先规定的质量标准[31]。这些规则基于证据和专家意见形成,在衡量老年人护理质量具有独特的地位。一项系统评价中显示,该体系不仅可以用于住院老年人的评价,也可以用于家庭初级护理、老年人社区护理和养老院老年人护理质量的评价[32]。

国外家庭护理质量评估工具开发较早,随着病人的需求和社会情况的变化,对家庭护理质量评估工具和指标也不断进行完善和改进。但国外的这些评估工具和指标未在我国进行跨文化调试,我们还需建立适合本土情况的“互联网+护理服务”质量评估工具。

2 国内“互联网+护理服务”质量评估工具的研究现状

2.1 基于“结构-过程-结果”(structure-process-outcome,SPO)理论的家庭护理评估工具

2017年,汤先萍[33]基于SPO理论建立了国内首个家庭护理服务质量评价指标体系,该体系包括3项一级指标(结构指标、过程指标和结果指标)、15项二级指标(包括人员配置、规章制度、应急预案等)和59项三级指标。该研究作为国内首个家庭护理质量评估体系,可供卫生行政部门和社区家庭护理机构评价家庭护理服务质量使用。

梅阳阳等[34]以该理论为框架,从病人角度建立居家护理服务质量评价指标,包括3个一级指标、10个二级指标、46个三级指标。该研究围绕病人的利益,从病人的角度出发建立居家护理服务质量评价指标体系,体现了以病人为中心的优质护理理念,符合居家护理服务这种新兴护理模式的需要。但是该研究没有明确的评价标准和要求,对无医学背景的病人使用有一定难度,对指标体系的信效度无法确定。

庄慧人等[35]基于SPO理论建立“互联网+护理服务”质量评价指标体系设计一级指标3个(结构指标、过程指标和结果指标)、二级指标13个和三级指标42个。谭秋红[36]的研究形成一级指标3个、二级指标19个、三级指标176个。2名学者构建的“互联网+护理服务”质量评价指标体系为规范、有效开展“互联网+护理服务”质量评价并建立完善的“互联网+护理服务”体系提供了客观依据。但是2项研究均未进行指标的实证测试,无法确定指标体系的信效度,另外从二级指标内容能够看出庄慧人等[35]建立的“互联网+护理服务”质量评价指标体系更适合于开展“互联网+护理服务”的机构自评或者上级监管部门评价,而谭秋红[36]建立的指标体系涉及了病人、医务人员及服务平台等多方面维度,但是该指标体系包含198个指标,需要开发专门的信息系统来实现数据的收集和分析。

2.2 基于服务质量差距分析模型(Service Quality Gap Model,SERVQUAL)的家庭护理评估工具

孔令娜等[37]基于SERVQUAL模型,采用德尔菲法构建居家护理服务质量评价指标体系,最终形成可靠性、保证性、有形性、反应性、监督性、移情性6个一级指标和27个二级指标。该指标体系将SERVQUAL模型运用到居家护理服务质量评价中能更充分地反映病人对居家护理服务质量的感知和体验情况,建立让病人满意的居家护理服务体系提供科学、客观的依据。

刘娜等[38]基于SERVQUAL理论,构建“互联网+护理服务”质量测评量表,该量表包括有形性、可靠性、响应性、保证性、移情性、费用经济性6个一级维度和32个二级指标,并证实该体系是科学合理的。但是由于该研究样本量不足,未对所有条目进行验证性因子分析,而且将指标打包进行量表拟合度检验,降低量表的敏感性和辨别力。

王雪瑞等[39]通过文献研究、半结构访谈和德尔菲法基于SERVQUAL理论构建“互联网+护理服务”质量评价体系,包括有形性、可靠性、响应性、保证性、移情性、易用性6个一级指标、18个二级指标和66个三级指标。该研究聚焦管理者、实践者、服务对象多视角对“互联网+护理服务”质量的感知和期望差距,建立指标体系,精准对接病人多样化需求提供依据。但是该指标体系未进行实证研究,函询专家选择江苏省专家,有一定的局限性。

“互联网+护理服务”模式已成为医疗护理服务领域的新型服务业态,科学的服务质量评价是“互联网+护理服务”持续健康发展的重要保障。国内居家护理质量评估工具侧重于家庭护理服务项目的质量评估,未纳入“互联网+”的相关指标,将其直接应用于“互联网+护理服务”质量的评价有片面性。国内目前开发的“互联网+护理服务”质量评估专门工具有三方面缺点:一是质量评估工具多是基于提供服务的机构和监管者视角构建,不适合从服务接受者的角度评价,忽视以病人为中心的理念。有研究显示关注消费者的选择更有利于建立一个以需求为导向的医疗体系[40],因此需充分反馈病人利益需求,从而促进以病人为中心的全方位、多方协同联动的健康管理模式发展完善。二是指标体系未进行实证性研究,其信度和效度不明确,指标的科学性、实用性与合理性尚需进一步考究。三是指标体系仅确定了涵盖的指标内容,对于每项指标所需要达到的程度并没有明确,降低了其在实际应用中可操作性。“互联网+护理服务”模式有别于传统护理,护理服务的提供者通常在病人家中单独提供服务,缺乏监管部门的监督。关注病人体验及需求、基于病人角度建立评价标准明确的“互联网+护理服务”质量测评工具,更有利于建立一个以病人需求为基础导向的优质的“互联网+护理服务”模式,形成“培训—考核—服务—总结分析—持续改进”闭环管理,坚持“线上线下,同质管理”原则,保证医疗护理规范与服务质量,从而进一步推动我国“互联网+护理服务”事业的发展。