刘雪冰,许亚红,刘艳平,闫煜然

社区医疗卫生服务是城市分级诊疗体系中的关键一环,在社区常见病、多发病的诊疗、预防以及管理中发挥着重要作用[1-2]。我国自2016年起在社区全面实施家庭医生签约制度,旨在实现到2035年签约覆盖率达到75%以上、重点人群签约率达85%以上的目标[3-4]。随着家庭医生签约服务的开展,社区护理人员的工作职责、内容以及工作模式也发生了相应改变,一些学者及社区医疗机构对如何在家庭医生签约服务模式下开展社区护理工作进行了有益的探索。本文对有关社区护理变革的研究进行梳理,以便了解家庭医生签约服务模式下的社区护理工作现状,为帮助社区护士更好地发挥其角色职能、体现签约服务的优势提供参考。

1 社区家庭医生签约服务的概念

家庭医生签约服务是通过建立居民与全科医生之间的稳定关系,以家庭医生团队的形式为签约居民提供全面、连续的综合医疗服务和公共卫生服务,以实现医疗服务模式从“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变[5-6]。家庭医生签约团队一般由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成,但至少配备1名家庭医生、1名护理人员[7]。推进家庭医生签约制度,是实现分级诊疗的关键。对居民来说,家庭医生提供的综合服务既可以帮助居民获得可及、连续的医疗服务,也可以在医生的帮助下合理选择就医机构,减少“病急乱投医”现象。对政府来说,可以促进家庭医生承担起“健康守门人”的职责,节约医疗资源,缓解“看病难、看病贵”的问题[8-9]。

2 家庭医生签约服务模式下的社区护理工作

长期以来,我国社区护士的工作以疾病治疗为主,社区护士在慢病管理、健康教育以及预防保健工作中承担的工作较少,在传染病护理、康复护理、生育指导、护理信息管理等公共卫生服务方面承担的职责更少[10]。自实行医疗卫生改革尤其是实行家庭医生签约服务以来,社区护士的工作发生了很大的转变。

2.1 家庭医生签约服务模式下社区护理的工作内容

刘静等[11-12]对社区家庭医生签约团队护士工作量变化的统计分析发现,2010—2019年社区护士的治疗性护理工作明显减少,承担的公共卫生服务明显增加,主要包括参与病人治疗方案的制订、建立和管理健康档案、健康教育、预防保健等方面。季淑红等[13]对社区高血压病人进行家庭医生签约式护理的干预研究中,签约团队护士为高血压病人提供个性化、精细化的健康服务,包括为病人建立健康档案,对病人情况进行评估,制订个性化的护理计划,定期随访,细化服务内容,进行精细化的护理干预,为病情控制不佳的病人联系上级医院,在医联体内建立绿色通道,协调病人的就诊。护士不再局限于以疾病为中心的护理,而是从更加整体的角度关注病人的健康,并为病人协调医疗资源,对病人的健康状况进行管理。上海市则探索了由部分临床护士转岗成为医生助理,在团队中承担建立和管理健康档案、协调病人与医院之间的转接,并为病人提供居家服务、健康教育以及疾病的预防等公共卫生服务工作[14-16]。可见,自社区医疗卫生改革尤其是实行家庭医生签约服务以来,社区护士的工作内涵不断丰富,公共卫生服务内容不断增加,这不仅意味着社区护士将更多的精力放在了人群的健康管理,更是社区医疗护理模式向着“以健康为中心”转变的标志。

2.2 家庭医生签约服务模式下社区护理的服务对象

家庭医生签约制度以居民需求为导向,积极推进重点人群的签约服务。研究显示,签约人群中老年人和慢性病病人占多数,签约居民的高血压、糖尿病以及其他慢性病患病率高于普通人群[17]。近年来,尽管对全人群健康需求的关注不断增加,然而研究显示,中青年人群的签约率低于老年人、慢性病病人等重点人群,且中青年签约人群的服务利用率较低,即签而不约的现象较为普遍[18-19]。徐健等[20]的研究显示,中青年居民的健康需求与老年人和慢性病病人相比,更具有特异性,例如上班族、白领等更关注与职业相关的“鼠标手”、腰椎劳损等疾病。提示在家庭医生签约服务逐渐普及的趋势下,应针对不同人群的健康需求,提供以需求为导向的签约服务,不断丰富签约服务的内涵。

2.3 家庭医生签约服务模式下社区护理的工作模式

在实行社区医疗改革后护士作为签约团队的重要一员开展护理工作,社区护理的工作模式也相应发生了巨大的变化。北京市德胜社区在家庭医生签约服务中,通过建立护士健康管理工作室,开创性地建立了社区护士家庭健康管理体系[21-22],在签约病人就诊前护士主动对病人进行健康评估与指导,告知健康信息,对病人进行非药物的护理干预,尽可能解决病人的健康问题,节约病人就诊时间,分担医生诊疗工作,充分发挥护士在社区人群健康管理、团队协调以及专业健康指导等方面的作用,在很大程度上推进了北京市家庭医生式服务的顺利开展,也拓展了团队护士的工作模式。医疗联合体服务模式在社区护理中也得到了一定的应用,如李林等[23]研究了社区护士与医院专科护士组队模式在社区护理实践中的效果,依据社区居民及病人的疾病特点和护理需求,结合医院的专科特色,组成“1+3”(即1名三级医院专科护士+3名社区护士)的团队,为社区居民提供糖尿病、伤口造口、静脉治疗等专科护理,同时对社区护士进行相关方面的培训。窦庆杰等[24]以三级医院为依托,与基层医院建立紧密的医联体,实现区域医疗资源的共享,帮助提升基层的医疗护理水平,为居民提供高水平的医疗护理服务。

2.4 家庭医生签约服务模式下社区护理的工作范畴

家庭医生签约服务模式的开展也在一定程度上推动了我国社区家庭病床、居家护理服务的开展,社区护士工作范畴得到扩展[25]。敖梅等[26]探讨了在医联体模式下,依托互联网平台为脑卒中病人实施居家康复,社区护士与医院的专科护士合作为病人提供上门服务,且由社区护士跟进病人康复方案的执行情况,对病人进行及时的随访和指导,并帮助病人在必要时依托互联网平台协调医院专业资源,充分体现了社区护士在居家护理服务方面能够发挥的专业以及协调医疗资源的作用。但受限于医院人力、服务区域等的限制,护理联合体的受惠人群比较有限[27]。除依托医联体开展居家护理外,家庭病床也是开展居家护理服务的重要途径。上海市早在20世纪60年代就已开始探索实施家庭病床服务[28],随着家庭医生签约服务的开展,病人与家庭医生团队进行签约,由签约团队的护士为居家病人提供家庭病床服务,相对固定的护士和病人,使家床服务的开展更加顺利,且由僵化的项目服务逐渐改变为医养结合的居家服务,既提高了家庭病床服务的质量,也丰富了家庭医生签约服务的内涵[29]。

3 家庭医生签约服务模式对社区护士的影响

3.1 社区护士工作的主动性、连续性增强

家庭医生签约服务的开展促进了社区医疗护理服务理念的转变,家庭医生签约服务下由于签约绑定关系,签约团队与病人之间的联结更加紧密,社区护士有责任对签约病人进行健康管理,不仅提高了护士工作的主动性,更改善了病人的健康水平[30]。家庭医生签约服务的实施也提高了社区护士工作的连续性。唐文熙等[31]为提高高血压病人血压控制率,设计了包括连续型社区保健路径在内的连续性服务路径干预方案,社区医生需要为签约病人制定个性化的干预,之后团队护士对病人进行跟进式的动态化管理,以提高病人高血压的控制率。李一平等[32]研究依托于三级医院的社区照护团队对衰弱老年人的健康干预,社区护士在照护团队内负责落实延续性家庭护理,将医院的专业护理服务延伸到家庭。工作的连续性也增加了护士与签约居民的黏性,为签约团队更好地对居民进行健康管理提供了条件。

3.2 社区护士工作角色的拓展

开展家庭医生签约服务以后社区护士承担的角色也更加丰富。徐雪利[33]认为,社区护士在执行签约服务的各项工作时,体现出的角色应为照顾者、教育者、服务对象代言人以及管理者角色。李云等[34-35]同样指出随着家庭医生护理模式的发展,社区护士的职业角色更丰富,不仅要在家庭医生签约团队内进行护理的协调和健康管理,更需要与社区、综合医院等进行卫生资源的协调等工作,社区护士不仅是护理者和教育者,更是咨询者、管理者、协调者、沟通者、研究者。

4 小结

家庭医生签约服务是我国在社会老龄化不断加剧、慢性非传染性疾病发病率持续增高的时代背景下,为满足居民的医疗保健需求、推进分级诊疗的实施,推行的一项重要的社区医疗改革措施。家庭医生签约服务的实施不仅改变了社区护理一直以来以治疗为主的工作内容、以疾病为中心的护理模式,更在一定程度上改变了社区护士自身对角色的认知、对社区护理的认知,对社区护理服务产生了深远的影响。目前,已经有部分学者在家庭医生模式下对医联体、护士主导的健康管理以及互联网+护理服务等方面进行了有益的探索和尝试,但受限于我国社区护士人力资源紧缺、团队护士职责尚不十分明确、社区护士居家服务等相关的政策保障措施尚不完善,制约了社区护士潜力的进一步发挥,也制约了社区护理的发展和家庭医生签约服务的推进实施。因此,有必要规范明确社区护士在签约团队中的职责、工作范畴,进一步完善相关的法律、法规,以促进社区护理的发展以及家庭医生签约服务的不断完善。