宋珂珂,阳婷婷,杨 岚,孔治东,王 强,高 巍

(西安交通大学第一附属医院麻醉科,西安 710061)

剧烈的分娩疼痛可导致产妇宫缩乏力、产程延长、胎儿低氧血症和酸中毒等,威胁母婴安全。硬膜外麻醉是目前分娩镇痛最常用技术,虽然较其他椎管内麻醉技术安全有效且简便易操作[1],但依然有研究显示硬膜外麻醉在分娩镇痛中可不同程度延长第一产程[2]、第二产程[3-4]。经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)是结合了传统的中医学针灸理论和现代电子技术的一种新型治疗手段,具有刺激穴位准确、无创、操作简便等优点,它将低频脉冲电流通过特定的穴位传入人体,达到调和气血、疏通经络,在产科减轻分娩疼痛中的安全性和有效性逐渐被验证。本研究旨在观察TEAS联合硬膜外麻醉在分娩镇痛中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年8月至2021年8月在本院产科进行生产的初产妇90例。本研究经医院伦理委员会批准(2019伦审医字第[W35]号),研究对象均签署知情同意书。纳入标准:(1)年龄20～35岁;(2)孕周37～42周;(3)临产初产妇,单胎头位;(4)整个孕期无妊娠合并症、并发症;(5)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级;(6)有强烈阴道试产意向并具备阴道试产指征;(7)产前未接受过穴位镇痛疗法或镇静药物治疗。排除标准:(1)产程中急产;(2)刺激部位有疤痕、感染等;(3)使用起搏器;(4)有精神疾病。按照随机数表法将产妇分为对照组和联合组,每组45例。两组产妇年龄、孕周、身高、体重、BMI比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表 1。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2 方法

1.2.1样本量计算

经文献检索[5],宫口开全时单独硬膜外麻醉产妇视觉模拟量表(VAS)评分为2.9分,联合组产妇VAS评分为2.3分,比较两组镇痛差异。Stata16.0软件估算样本量,设双尾、m1=2.9、m2=2.3、α=0.05、1-β=0.80、N2/N1=1,计算得两组各37例,共计74例,按20%失访率计算,本研究每组45例,共计90例。

1.2.2镇痛方法

对照组:采用硬膜外麻醉分娩镇痛。产妇宫口开3 cm时,建立静脉通道,L1～L2椎间隙行硬膜外置管,予0.5%利多卡因5 mL观察不良反应及测试平面后,连接硬膜外电子镇痛泵。配方:0.075%罗哌卡因75 mg、0.5%舒芬太尼50 μg、0.9%生理盐水稀释至100 mL,首次量6 mL,维持量6～8 mL/h,单次量6～8 mL,锁定时间15 min。

联合组:采用TEAS联合硬膜外麻醉分娩镇痛。产妇在产程进入潜伏期开始疼痛时即给予TEAS,刺激穴位合谷(LI4)、三阴交(SP6)、足三里(ST36),刺激频率为疏密波2/100 Hz,缓慢上调电流至治疗部位皮肤有轻微麻木、刺痛感为宜,或根据产妇要求调节强度,持续30 min,间隔2 h重复1次直至宫口开全。产妇宫口开3 cm时实施硬膜外麻醉,方法同对照组。

1.2.3观察指标

记录两组产妇产程开始时及宫口开 2 cm、4 cm、6 cm和开全时VAS评分,分娩过程中麻醉药物使用剂量,产程开始时和开始后1 h、2 h血清中β-内啡肽水平,各产程时间,新生儿动脉血气指标和出生1 min 后阿普加(Apgar)评分。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组产妇VAS评分及麻醉药物用量比较

两组产妇产程开始时VAS评分比较差异无统计学意义(P=0.809)。随着宫口的逐渐扩张,联合组产妇VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)。联合组麻醉药物用量明显少于对照组(P<0.001),见表2。

表2 两组产妇不同时间点VAS评分及麻醉药物用量比较

2.2 两组产妇血清β-内啡肽水平比较

两组产妇产程开始时血清β-内啡肽水平比较差异无统计学意义(P=0.681)。随着产程的进行,联合组产妇血清β-内啡肽水平均明显高于对照组(P<0.001),见表3。

表3 两组产妇不同时间点血清β-内啡肽水平比较

2.3 两组产妇分娩持续时间比较

两组产妇平均产程时间,第一、二和三产程时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组产妇分娩持续时间比较

2.4 两组新生儿脐带动脉血气指标和Apgar评分比较

两组新生儿脐带动脉血气指标和出生1 min后的Apgar评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组新生儿脐带动脉血气指标和Apgar评分比较

3 讨 论

硬膜外麻醉在分娩镇痛中可不同程度延长产程,国内大多数医院一般选择进入活跃期后才实施分娩镇痛,但产程从潜伏期进入活跃期一般需要6～8 h,在此期间的疼痛尚无法解决,不能满足产妇需求。研究认为TEAS可以作为一个非药物的辅助疗法用于减轻第一产程的分娩疼痛[6]。

2003年世界卫生组织已经推荐将镇痛列为针刺的适应证。TEAS已广泛用于慢性疼痛、癌性疼痛、手术疼痛、分娩疼痛的治疗[7-9]。近期研究表明,TEAS可以辅助术中镇痛,降低镇痛药物使用量,同时也可以减轻术后疼痛,减少术后镇痛药物的使用,成为术后多模式镇痛的重要措施。有研究显示,TEAS可降低结肠术后患者自控镇痛(PCA)药物使用量和患者按压次数[10]。在术后4 h和12 h分别在乳腺癌根治术患者合谷、内关、足三里处予以TEAS刺激30 min,可以改善术后疼痛,降低术后阿片类药物使用量,减少术后不良反应[11]。

本研究显示,TEAS在潜伏期可明显减轻产妇的分娩疼痛,活跃期联合硬膜外麻醉可以增强硬膜外镇痛效果,同时减少药物使用量,但不会对产程及新生儿预后产生影响。研究显示在初产妇合谷、内关、夹脊、次髎予以TEAS,能明显降低第一、二产程的VAS评分,表明TEAS可以作为一种非药理学的方法来减轻分娩疼痛,同时不增加缩宫素使用率和剖宫产率,不给母婴带来明显的不良反应[12]。目前针刺分娩镇痛已在部分国家广泛应用,妊娠产妇愿意使用针刺等非药物疗法来缓解分娩疼痛[13]。CHAO等[14]进行了一项随机双盲对照研究,试验组在第一产程活跃期刺激合谷和三阴交处,结果发现试验组疼痛评分下降≥3分的比例为62%,而对照组为14%;试验组对镇痛效果有更高的满意度,两组新生儿产科结局并无明显差异。

TEAS作用机制比较复杂,其可以通过不同频率和强度的脉冲电刺激人体,激活小直径有害纤维(Aδ和C纤维),在延髓脊髓中脑导水管周围灰质腹内侧核诱导疼痛抑制通路,而使疼痛信号的向上传导得到抑制,减轻疼痛刺激[12,15]。同时电刺激可以诱导垂体和下丘脑分泌内源性阿片类物质,如β-内啡肽,其水平升高可以产生镇痛作用[16-18]。β-内啡肽是一种内源性镇痛物质,具有极强的镇痛作用[19]。本研究显示,联合组产妇β-内啡肽水平较对照组高,所以联合组产妇疼痛减轻明显,VAS评分更低。

合谷为手阳明大肠经原穴,妇科主治痛经、经闭、滞产,可增强子宫收缩[20]。刺激合谷可通过深部组织感受器、中枢神经及体液等因素参与,抑制疼痛刺激,生成β-内啡肽作用全身,从而产生镇痛作用[20]。三阴交为肝、脾、肾三经交会穴位,针刺三阴交刺激躯干神经感觉纤维,进而传入脊髓中枢使其兴奋,再经过交感神经系统使盆腔神经丛兴奋,最后引起子宫收缩[21]。“合谷-三阴交”为历代医家催产之要穴,是经典的“下胎对穴”,两穴配伍对宫缩双向调节,协调宫缩,可以减轻分娩疼痛[22]。足三里是“足阳明胃经”的主要穴位之一,可以调补正气,缓解因气血耗伤、气血不足而引起的分娩疼痛[23]。目前临床上多用上述三穴配伍分娩镇痛,可减轻产妇分娩疼痛,效果良好[24-25]。

综上所述,第一产程潜伏期给予TEAS超前镇痛联合活跃期硬膜外麻醉的分娩镇痛方案,能降低产妇分娩过程中VAS评分,减少麻醉药物用量,升高血清β-内啡肽水平,同时不延长产程和影响胎儿预后。