徐静,王纪东,王艳

胃癌是全球第四大常见癌症,全世界每年约有99万人被诊断为胃癌,其中约有73.8万人死亡[1-3]。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是治疗早期胃癌的主要手段,具有微创、费用低、术后恢复快等特点[4-5]。但研究[6]指出,由于内镜黏膜下剥离术保留了较多胃黏膜,术后复发及异时性胃癌风险较高,严重威胁患者身体健康。因此,临床应及时明确内镜黏膜下剥离术后异时性胃癌发生的危险因素,从而制定针对性随访及后续治疗策略,提高内镜黏膜下剥离术早期胃癌治愈率。但目前国内对早期胃癌患者术后异时性胃癌发生情况及相关影响因素的研究较少,基于此,本研究选取我院行内镜黏膜下剥离术治疗的542例早期胃癌患者,通过分析其性别、年龄、吸烟史等一般资料,探讨术后发生异时性胃癌的危险因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会审核批准,选取2016年5月—2021年5月我院行内镜黏膜下剥离术治疗的542例早期胃癌患者为研究对象,其中男327例,女215例;年龄40～85岁。纳入标准:(1)均符合胃癌相关诊断标准[7]且经胃镜、X线及病理学检查确诊为早期胃癌(见图1);(2)均接受内镜黏膜下剥离术,预计生存时间>12个月;(3)术后可接受长期随访,临床资料、电话随访资料完整;(4)患者或家属知情同意,签署知情同意书。排除标准:(1)依从性差,不配合调查研究;(2)自身免疫性疾病;(3)肝、肾、心功能不全;(4)精神病史;(5)术后随访时间<12个月;(6)新冠病毒阳性者。

1A 胃体中部大弯侧可见一5 mm×5 mm凹陷处病变 1B NBI下可见发白凹陷处黏膜,病变边界清楚,腺管和血管紊乱,病理证实腺癌图1 部分早期胃癌患者影像学图片

1.2 方法 采用我院自制一般资料调查问卷,收集患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、胃癌家族史、术后病理分化程度、肿瘤大小、有无病变多灶性、初始病变位置、肠化程度、胃黏膜萎缩程度、黏膜下层浸润深度、有无HP感染等一般资料。其中吸烟史为至少吸1支/天,持续吸烟时间≥1年;饮酒史为饮酒≥2两/次(1两相当于啤酒300 mL、红酒100 mL、白酒50 mL),每周1～2次,持续饮酒时间≥1年;初始病变位置:通过连线胃大弯、胃小弯的三等分点将胃分为上(胃底、胃体上部)、中(胃体中部)、下(胃角、胃窦、胃体下部)3部分;根据内镜下胃黏膜萎缩界限对胃黏膜萎缩程度进行分类,其中萎缩界限从胃窦至小弯,未超过贲门为C型胃黏膜萎缩,超过贲门为O型胃黏膜萎缩。

1.3 观察指标 统计内镜黏膜下剥离术治疗的早期胃癌患者一般资料,包括病变部位,肠化程度,有无HP感染等。通过单因素及以Logistic回归方程分析术后发生异时性胃癌的相关影响因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件分析数据,计数资料以n,%表示,采用χ2检验,采用多因素Logistic回归方程分析早期胃癌患者ESD术后发生异时性胃癌的影响因素,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESD术后异时性胃癌发生情况 自患者内镜黏膜下剥离术后第1天开始随访,截止至2022年10月,术后超过12个月发现新的病灶为异时性胃癌。随访结果显示,542例早期胃癌患者中异时性胃癌患者共60例(其中术后随访3个月发生2例,术后3～6月发生12例,术后随访6～9个月25例,术后随访10～12个月21例),术后异时性胃癌发生率为11.07%(60/542)。

2.2 影响早期胃癌患者ESD术后异时性胃癌的单因素分析 2组在性别、吸烟史、饮酒史、胃癌家族史、肿瘤大小、有无病变多灶性、黏膜下层浸润深度方面比较,差异无统计学意义(P>0.05);2组在年龄、术后病理分化程度、初始病变位置、肠化程度、胃黏膜萎缩程度、有无HP感染方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响早期胃癌患者ESD术后异时性胃癌的单因素分析

2.3 早期胃癌患者ESD术后发生异性胃癌的多因素Logistics回归分析 以ESD术后是否发生异时性胃癌为因变量,以年龄、术后病理分化程度、初始病变位置、肠化程度、胃黏膜萎缩程度、有无HP感染为自变量,应用多因素Logistic回归方程分析。结果显示,年龄≥65岁、分化型胃癌、初始病变位于胃下1/3、重度肠化、O型胃黏膜萎缩、有HP感染是早期胃癌的ESD术后发生异时性胃癌的危险因素。见表2。

表2 早期胃癌患者ESD术后发生异时性胃癌的多因素Logistics回归分析

3 结果

3.1 早期胃癌ESD术后异时性胃癌发生情况 本研究对本院542例接受内镜黏膜下剥离术治疗的早期胃癌患者进行随访,结果显示超过12个月后发现新的病灶的异时性胃癌患者共60例,术后异时性胃癌发生率为11.07%(60/542),和宋顺喆等[8]研究结果11.7%(14/120)相似,可见内镜黏膜下剥离术后异时性胃癌发生率较高,临床应积极探讨术后异时性胃癌发生的影响因素,并制定相应术后随访及治疗策略,以有效改善预后。

3.2 术后早期胃癌ESD发生异时性胃癌的影响因素 本研究结果显示,年龄≥65岁、分化型胃癌、初始病变位于胃下1/3、重度肠化、O型胃黏膜萎缩、有HP感染是术后发生异时性胃癌的危险因素,分析其原因:(1)本研究结果显示分化型胃癌患者术后更易发生异时性胃癌,可能在于木村-竹本分型标准[9]显示胃黏膜萎缩主要从胃窦及胃角开始,沿着胃体小弯向贲门及胃底延伸。石琳等[10]学者对内蒙古呼和浩特市2 439例胃癌患者的胃癌发生部位特征进行分析,结果发现胃癌高发部位为胃窦、胃体,可见初始病变位于胃下1/3时胃黏膜萎缩程度更为严重,慢性炎症损伤时间持续最长,因此,更易发生异时性胃癌。(2)既往研究[11]显示,相比分化型胃癌,未分化型胃癌行内镜黏膜下剥离术后极少发生异时性胃癌。本研究结果也显示,分化型胃癌患者术后异时性胃癌发生风险是其他类型患者的11倍之高,可见分化型胃癌患者术后更易发生异时性胃癌。分化型胃癌的增殖带位于腺管深部的固有腺体,沿着基底膜向周围呈“置换式”生长,其周围的萎缩、肠化黏膜接收到“置换”信号后,也会逐渐朝着分化型胃癌方向发展;而未分化型胃癌起源于腺管颈部,突破基底膜,边缘呈“断崖式”凹陷,对背景黏膜影响较小,因此,术后不易发生异时性胃癌。(3)重度肠化是指胃黏膜上皮细胞被肠上皮细胞所取代,属于胃癌的癌前病变,无法逆转。重度肠化可诱导胃癌细胞的生成,研究[12]显示,重度肠化是术后发生异时性胃癌的危险因素。本研究结果也显示,重度肠化患者术后发生异时性胃癌风险是轻中度肠化患者的4倍之高。(4)异时性胃癌主要是由萎缩及肠化的背景黏膜逐渐向异型增生所致,O型胃黏膜萎缩指胃黏膜萎缩已超过贲门,属于严重胃黏膜萎缩,胃黏膜已呈高异型度增生,随着时间的延长,易发生异时性胃癌。(5)黄可婷等[13]研究结果显示HP持续感染(HR=5.596,95%CI=1.799～17.407)是内镜黏膜下剥离术后发生异时性胃癌的独立危险因素,王霞虹等[14]学者指出Hp有效根除可降低早期胃癌患者术后异时性胃癌发生风险,本研究结果也显示存在HP感染的患者异时性胃癌发生风险较高,长期的HP感染可诱发严重的萎缩性胃炎及重度肠化,从而在一定程度上增加了异时性胃癌发生风险[15-16]。因此,存在HP感染的早期胃癌患者应尽早接受HP根除治疗。此外,本研究结果还显示年龄≥65岁的早期胃癌患者术后更易发生异时性胃癌,可能与老年患者身体机能较差,HP感染时间较长有关。

综上所述,内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌,患者术后异时性胃癌发生率较高。年龄、术后病理分化程度、初始病变位置、肠化程度、胃黏膜萎缩程度、有无HP感染是早期胃癌ESD术后发生异时性胃癌的影响因素,临床可据此制定术后长期随访与治疗计划,以进一步改善预后。