沈少艳,钟春生,徐涵

气管支气管转移癌( endotracheal /endobronchial metastases,EEM) 指来自于支气管以外的恶性肿瘤转移至中央支气管及亚段支气管。EEM 多数为胸内恶性肿瘤如肺癌、食管癌或纵膈肿瘤等直接侵犯或转移形成,胸外恶性肿瘤来源的EEM在临床较为罕见。本文报道一例以咯血为主要症状的胃癌,进一步诊疗后发现咯血原因为支气管多发转移。

1 临床资料

患者,男,68岁,无吸烟史。2021年10月16日因“反复咯血3日”于外院就诊,行胸部CT示:两侧多根肋骨、胸椎椎体多发结节,两肺多发结节,考虑转移性病变。上腹部MRI示:肝内多发异常信号,多发胸腰骶椎体异常信号,转移不能排除。进一步行胃肠镜,取组织活检提示病理:(胃窦)黏膜慢性炎,(胃底近端大弯)差分化腺癌,(胃体近端前壁近大弯)差分化腺癌(图1);结合PET-CT检查,确诊为胃癌伴淋巴结、肺、肝脏、骨、肾上腺多发转移。患者于外院行止血对症处理,未予抗肿瘤治疗,2021年11月16日至我院就诊,查体:精神可,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,其余未见明显异常。血常规示:血红蛋白107 g/L。肿瘤标志物示:癌胚抗原3.45(0～3.40)ng/mL,糖链抗原CA125 197.90(0～3.40)U/mL,糖链抗原CA15-3 80.28(0～25.00)U/mL,非小细胞肺癌相关抗原211 19.06(0～3.40)ng/mL。患者入住我科后,最初考虑肺转移致咯血,予以垂体后叶素、酚磺乙胺、维生素K1等止血治疗,同时予以口服替吉奥化疗。但患者咯血症状无好转征象,逐渐出现贫血貌。2021年11月23日复查胸部CT示:气管隆突处有占位性病灶(图2A、2B),考虑胃癌支气管转移致咯血。于2021年11月30日行支气管镜检查示:气管隆突处多发肉芽样新生物,血性分泌物较多,病灶表面血管丰富;右主开口至基底段见散在颗粒样、肉芽新生物,表面血管丰富;右肺中叶开口新生物阻塞(图3),取右肺中叶开口及隆突处新生物活检。病理及免疫组化(右肺中叶管口)示:浸润性中低分化腺癌(图4)。TTF-1(-)、NapsinA(-)、CK7(+)、CK(+)、Syn(-)、CgA(-)、CD56(-)、P40(-)、CK20(-)、β-catenin(+)、P63(-)、CK5/6(-)、ALK(-)、EGFR局灶(1+)、Ki67(35%+)。结合临床考虑为胃癌支气管转移。患者咯血原因明确为支气管转移灶所致,转至呼吸科,纠正贫血、引流胸水等进一步治疗后,2022年1月19日于气管镜下分别以电圈套器及电刀对右主气管内、隆突处、右肺中叶开口处新生物圈套和电切治疗,热消融术后以冷冻探头分别于各消融创面冻融(图5)。再次送检组织病理免疫组化结果示:CK(+)、CK7(+)、CK20(-)、CDX-2(-)、CEA(-)、Villin(-)、β-catenin(+)、NapsinA(-)、TTF(-)、Ki67(40%+),符合(隆突处)差分化腺癌(肠道标志物及肺泡标志物均阴性),来源待定,请结合临床(图6A、6B)。目前患者已无咯血症状,予以奥沙利铂联合替吉奥规律化疗,耐受性尚可。

图1 胃体活检组织病理图像

2A 胸部CT轴位见气管处占位性病灶; 2B 胸部CT三维重建冠状位示支气管多发占位性病变图2 肺部占位性病变的轴位和冠状位胸部CT图像

图3 支气管镜示多发肉芽样、颗粒样 图4 右肺中叶开口处新生物病理图像 图5 支气管镜下消融治疗后创面图像新生物图像

6A 肺隆突处组织病理图像; 6B 隆突处组织CK7(+)免疫组化图像图6 肺占位组织活检病理图像

2 讨论

胃癌远处转移途径主要为血行转移及淋巴转移,其常见远处转移部位为肝、肺、骨及脑等部位。其中,肺是晚期恶性肿瘤最常发生转移的器官之一,但气管支气管内转移癌却鲜有报道,主要有两方面原因:一是气管支气管内转移本身发生率较低;二是恶性肿瘤患者从影像学上发现肺部病灶后,大多临床诊断肺转移,很少再进一步行气管镜检查,导致了气管支气管转移癌的漏诊。本例患者于外院确诊胃癌时即发现肺转移,最初认为其咯血原因为肺转移所致,但患者咯血持续时间长、症状重、治疗效果不佳,再次行胸部CT检查时发现气管内占位,进一步支气管镜检查明确诊断。

EEM发病率约占气管肿瘤的1.1%,最常发生气管内转移的恶性肿瘤主要为乳腺癌、结直肠癌、肾癌等[1-2]。EEM的诊断通常需结合临床症状、影像学检查及组织活检等手段。EEM常见的症状为咳嗽、咯血、胸痛、气短、呼吸困难等,也有部分无症状的隐匿患者,通常可通过胸部X线、CT及PET-CT等检查发现,为临床提供有价值的诊断思路。但难与原发性支气管癌相鉴别,需气管镜活检或灌洗液细胞学进一步获取病理标本,行免疫组织化学确认组织来源,区分原发性肿瘤与肺外转移癌[3-5]。对于本例患者而言,临床症状方面,原发性和继发性病变均可出现咳嗽、咯血、胸痛、气短、呼吸困难等症状,不易鉴别;影像学方面,该患者肺部CT及PET-CT均提示肺部多发占位性病变,而原发肺部肿瘤多见于单发,故倾向继发性病变;内镜检查方面,胃部和肺部均有占位,不易鉴别;病理方面,胃肠道和肺部均可为腺癌,主要依据免疫组化鉴别,该患者胃肠上皮来源的免疫组化,如CK7、CK20、CDX-2、CEA、Villin、β-catenin,其中仅有CK7(+)、β-catenin(+),其余阴性,患者肺腺上皮来源的免疫组化,如NapsinA、TTF,均为阴性,免疫组化倾向胃肠道来源。综合以上分析,结合临床、影像学、内镜及病理等资料,最终诊断为胃癌支气管多发转移。EEM发生途径主要包括:(1)恶性肿瘤细胞直接转移到支气管,为主要转移类型;(2)肺实质内转移灶侵犯气管壁;(3)纵隔或肺门淋巴结转移侵犯气管壁;(4)沿近端支气管延伸的外周病变[6-7]。EEM发病机制尚不明确,可能与原发肿瘤的病理类型、血管侵犯、术中微转移、肿瘤炎症微环境、肿瘤代谢、机体免疫状态及多种生长调节因子等因素相关[8-9]。本例患者支气管转移灶为多发病灶,且全身多脏器均有广泛转移,因此血行转移最为可能;患者肺实质内见多发转移性病灶,不完全排除肺实质转移侵犯至支气管。

EEM治疗以全身治疗联合局部治疗为主,全身治疗方式包括化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等;局部治疗包括手术治疗、放疗及介入治疗等,需要综合考虑肿瘤的生物学特性、EEM的解剖部位、是否合并远处其他器官转移及患者全身状况等因素,为患者选择个体化的治疗方案。手术切除转移灶疗效较好,优点是部分患者可获长期生存,但术中会出现广泛粘连,尤其是支气管分叉处,也存在无法切除干净风险[10-11]。国外有研究[12]报道,3例非小细胞肺癌伴支气管内转移癌接受放射治疗(EBRT、EBBT)后,最长的生存期达90个月;也可采用手术联合放疗的方式[13]。本案例接受手术联合放射治疗,提供了新的治疗方式,同时也说明对于无法耐受手术的患者,放射治疗是一种替代治疗方式;支气管镜不仅可作为诊断工具,亦作为治疗技术。国内外有报道[14-15]显示,气管镜下高频电凝、氩气刀、冷冻、微波等介入治疗具有减少并发症、避免切除肺实质、操作简单、可反复操作的优点。尽管治疗手段多样,但EEM整体预后不佳,因EEM已提示肿瘤进入晚期。EEM预后与原发肿瘤的类型相关,Donovan等[16]前瞻性分析35例多发恶性肿瘤的EEM患者,接受支气管内近距离放射治疗,中位生存期为3～6个月。Dalar等[17]研究也发现,多数大肠癌、乳腺癌、肾癌病例是通过支气管活检发现,接受支气管镜姑息治疗,中位生存期为4.1月。路明等[18]以国内6例肺癌伴有EEM的患者和国外13例患者为研究对象研究发现,中位总生存期为7.5个月,且预后不佳。

本例为胃癌罕见支气管内转移,患者的首发症状为严重咯血,药物治疗效果不佳。建议晚期恶性肿瘤患者若出现咯血,尤其是严重咯血,要鉴别支气管癌。选取相应检查手段,如CT、支气管镜等,尽早的明确诊断。可行多学科会诊,以局部联合全身治疗手段为综合原则,为患者制定个体化治疗方案,控制症状,改善预后,延长生存时间。