吴泽生 姚秋艳 杨波

肝硬化是各种慢性肝病发展导致的最终结果,是以肝功能障碍和门脉高压为主要表现的临床综合征。随着社会发展,经济、医疗条件改善,肝硬化病因及并发症也可能随之发生变化。大理地区是以白族为主的多民族聚居地,又曾是血吸虫疫区,肝硬化病因及并发症情况未见报道。本研究回顾性分析近10年来在大理大学第一附属医院确诊肝硬化肝功能失代偿期患者资料,比较前5年(2012年1月—2016年12月)和后5年(2017年1月—2021年12月)肝硬化的病因、并发症、年龄和性别演变,旨在为大理地区临床诊治肝硬化提供依据。

资料与方法

一、研究对象

收集2012年1月—2021年12月大理大学第一附属医院消化内科、ICU收治的肝硬化失代偿期患者病历资料。分为前5年(2012年1月—2016年12月)和后5年(2017年1月—2021年12月)。

二、纳入标准及排除标准

肝硬化诊断符合:王宝恩肝脏病学[1],酒精性肝硬化符合《酒精性肝病基层诊疗指南(2019年)》[2],慢性乙型肝炎符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[3],血吸虫性肝硬化符合《日本血吸虫病的诊治-湘鄂赣专家共识》[4],自身免疫性肝炎符合《自身免疫性肝炎诊断和治疗指南(2021年)》[5],原发性胆汁性胆管炎符合《原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南(2021年)》[6],原发性硬化性胆管炎符合《原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识(2015年)》[7]。隐源性肝硬化:肝硬化诊断明确,但病因不明。排除标准:①病历资料不完整;②非大理籍。

三、资料收集

根据病历资料收集患者性别,年龄,病因及并发症等。

四、统计学分析

结 果

一、一般资料

共收集1993例患者,年龄19～87岁,男性1387例,女性606例,男:女=2.29:1,男性平均年龄(54.22±11.68)岁,女性平均年龄(61.95±12.82)岁。前5年878例,平均年龄(55.31±12.34)岁,其中男性623例,平均年龄(53.23±11.25)岁,女性255例,平均年龄(60.38±13.41)岁。后5年1115例,平均年龄(57.56±12.63)岁,其中男性764例,平均年龄(55.03±11.96)岁,女性351例,平均年龄(63.09±12.28)岁。男性患者多于女性患者,男性患者的平均年龄显著小于女性患者,后5年患者的平均年龄显著大于前5年,差异均有统计学意义。见表1。

表1 前5年与后5年不同性别、年龄(岁)对比

二、肝硬化病因构成

近10年来肝硬化病因前五位是:酒精34.27%、慢性乙型肝炎26.44%、血吸虫14.65%、重叠8.88%、隐源性6.52%。前后5年总体病因占比对比无统计学差异,前5位仍然是:酒精,慢性乙型肝炎,血吸虫,重叠,隐源性。最主要的病因是酒精、慢性乙型肝炎、血吸虫。其中后5年病因为酒精的患者占比显著多于前5年(36.8% vs 31.1%),差异有统计学意义(χ2=7.030,P=0.008),而后5年病因为慢性乙型肝炎和隐源性的患者占比显著少于前5年(分别为24.4% vs 29.0%、5.6% vs 7.7%),差异有统计学意义(χ2=5.457,P=0.019;χ2=3.844,P=0.050),病因为血吸虫和重叠的患者前5年和后5年差异无统计学意义,分别为15.5% vs 14.0%, 8.0% vs 9.6%(χ2=0.882,P=0.348;χ2=1.600,P=0.206)。见表2。

表2 前5年与后5年肝硬化的年龄、男性占比及病因对比

三、并发症

近10年来1993例肝硬化失代偿期患者并发症前5位是:腹腔积液80.18%、感染43.6%、胆石症21.02%、消化道出血20.62%、原发性肝癌10.04%,最常见的并发症是腹腔积液和感染。前后5年对比分析:后5年并发症为腹腔积液、感染和胆石症的患者占比显著多于前5年(85.8% vs 75.0%, 47.0% vs 39.3%, 24.5% vs 16.6%,差异有统计学意义(χ2=50.824,P<0.001;χ2=11.848,P=0.001;χ2=18.256,P<0.001),而后5年消化道出血的患者占比显著低于前5年(14.3% vs 28.7%),差异有统计学意义(χ2=62.58,P<0.001),原发性肝癌患者占比前后5年对比差异无统计学意义(9.6% vs 10.4%,χ2=0.381,P=0.537)。并发症对比分析见表3。

表3 前五年与后5年肝硬化并发症对比

讨 论

肝硬化病因在欧美国家以酒精性肝病为主[8-9],我国大部分地区以慢性乙型肝炎为主[10-11],本组资料发现大理地区肝硬化病因主要以酒精为主,明显高于其他地区[12-13],但低于西藏地区[14]。10年来肝硬化病因前五位是:酒精34.27%、慢性乙型肝炎26.44%、血吸虫14.65%、重叠8.88%、隐源性6.52%。前后5年对比分析占比无差异,最主要的病因是酒精、慢性乙型肝炎、血吸虫,其中后5年病因为酒精的患者占比显著多于前5年(36.8% vs 31.1%),而后5年病因为慢性乙型肝炎和隐源性的患者占比显著少于前5年(分别为24.4% vs 29.0%、5.6% vs 7.7%),病因为血吸虫和重叠的患者前5年和后5年差异无统计学意义;大理地处云南省西部,是以白族为主的多民族聚居地,饮酒现象普遍,导致酒精成为肝硬化第一位病因,并且呈上升趋势,由前5年31.1%到后5年36.8%。酒精性肝病目前无明确疗效的药物,戒酒及心理治疗等行为纠正是行之有效的办法。应通过政府、卫生主管部门、医务人员、新闻媒体等共同努力,提高公民对酒精性肝病危害的认识,减少酒精摄入或戒酒,降低酒精性肝硬化的风险。慢性乙型肝炎是肝硬化病因的第二位,由于乙肝疫苗接种及近年来有效的核苷类抗病毒药物使用,慢性乙型肝炎呈下降趋势,但防治任务仍然艰巨。血吸虫病是肝硬化病因第三位,大理是血吸虫疫区,解放后血吸虫病防治取得巨大成绩,仍具有挑战,应继续加强血吸虫病防治工作[15-16]。肝硬化病因第四位是重叠,主要原因是酒精性肝病患者抵抗力低容易合并其他感染[17],慢性乙型肝炎常见,加上血吸虫疫区导致重叠病因常见。10年来隐源性肝硬化6.52%,为病因第五位,部分病人,尤其是老年病人不愿接受肝穿检查,代谢相关性脂肪肝发展至肝硬化失代偿期时往往缺乏脂肪肝的影像表现,而又无发病前健康档案,隐源性肝硬化中可能有部分自身免疫性肝病和代谢相关性脂肪肝。公民健康档案的建立有助于代谢相关性脂肪肝的防治,应引起临床医师重视。

肝硬化最常见的并发症是腹腔积液,和国内其他报道一致[18]。肝硬化患者体内液体潴留,教科书及医疗文献均称为腹腔积液或腹水,但临床中肝硬化患者腹腔积液往往伴有双下肢水肿、胸腔积液、盆腔积液、甚至心包积液,个别病人无腹腔积液,而只有胸腔积液,我们认为将肝硬化患者液体潴留称为腹腔积液或腹水的表述不全面,易对学生及年轻医生误导,称为积液可能更合理。近10年来1993例并发症前5位是:腹腔积液80.18%、感染43.6%、胆石症21.02%、消化道出血20.62%、原发性肝癌10.04%,最常见的并发症是腹腔积液和感染。后5年并发症为腹腔积液、感染和胆石症的患者占比显著多于前5年,而后5年消化道出血的患者占比显著低于前5年,差异有统计学意义(χ2=62.58,P<0.001),原发性肝癌患者占比前后5年对比差异无统计学意义。应进一步研究肝硬化患者胆石症上升原因及处治方案[19-20]。原发性肝癌患者占比为10.04%,低于郑银城等[21]报道。

本研究中男性患者明显多于女性,近10年男性1387:女性606(2.29:1),男性平均年龄小于女性,男性(54.22±11.68),女性(61.75±12.82)。前后五年两个时间段仍然以男性年龄小于女性,(前五年男性53.23±11.25,女性60.38±13.41;后五年男性55.03±11.96,女性65.09±12.28)。前五年总病人平均年龄低于后五年(前5年平均年龄55.31±12.34,后5年57.56±12.63)。性别、年龄分布呈现男性多于女性,男性平均年龄小于女性的变化,病人平均年龄有增长趋势。

综上所述,本地区肝硬化最主要病因是酒精,其次是慢性乙型肝炎和血吸虫病,酒精所导致的肝硬化呈上升趋势,慢性乙型肝炎所导致的肝硬化呈下降改变。最常见的并发症是腹腔积液和感染,原发性肝癌前后五年的发病率无显著变化。以后应加强酒精性肝病的宣传工作,提高公民对酒精性肝病危害的认识,戒酒及心理治疗等行为纠正,降低酒精性肝硬化的风险。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。