韦晓春,蒙明瑜,张晓萍,吴裕勇,黄仁彬

作者单位： 530021 南宁市,广西医科大学药学院(韦晓春、张晓萍、黄仁彬)

546300 广西壮族自治区河池市宜州区人民医院(韦晓春、吴裕勇)

530016 南宁市,广西壮族自治区人民医院(蒙明瑜)

近年来,抗逆转录病毒治疗(ART)极大改变了人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者/获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者(以下简称HIV/AIDS患者)的自然病程,可通过降低病毒载量(VL)、改善CD4+和降低机会性感染率,减少HIV传播,降低相关发病率和病死率[1],提高HIV/AIDS患者生活质量。据报道,用药依从性不良会导致更多并发症、治疗失败和对其他抗病毒药物的交叉耐药[2]。崔为国等[3]研究表明,当依从性低于95%时,VL持续低于400 copies/ml的患者比例降至60%以下。AIDS治疗指南建议,HIV/AIDS患者应采用多学科团队(包括医师、药剂师和护理人员)进行治疗,以获得更好的护理质量和健康结果[4-6]。美国卫生系统药剂师协会(ASHP)建议,药师参与HIV/AIDS患者的护理,药师具体独特的能力,能够为HIV/AIDS患者提供各种用药咨询和用药教育,与其他医疗保健者共同为患者服务[6-9]。尽管国外的研究越来越关注HIV/AIDS患者的药师干预质量,但在国内很少有关于药师对HIV/AIDS患者实施药学服务干预的研究。现观察药学服务对HIV/AIDS患者ART效果的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2019年8月—2021年8月河池市宜州区人民医院艾滋病关爱门诊新接受ART的HIV/AIDS患者96例为研究对象,根据加入治疗队列顺序编号奇偶数分为对照组(n=47)与干预组(n=49)。2组临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1,具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 对照组与干预组临床资料比较

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)HIV抗体初筛并经进一步检查证实为阳性者,临床诊断为HIV/AIDS;(2)年龄≥18岁,接受ART时间≥6个月;(3)经本人同意签订《艾滋病抗病毒治疗知情同意书》,接受临床药师提供的药学服务,并按要求能配合随访及定期检查。排除标准:(1)不能按照要求定期检查血常规、肝肾功能、CD4+和VL者;(2)未能配合临床药师随访者;(3)治疗期间转院或中止治疗者;(4)治疗期间死亡者。

1.3 干预方法 2组患者均接受国家免费提供的ART方案治疗,该方案主要包括2种核苷逆转录酶抑制剂和1种非核苷逆转录抑制剂[10]。对照组予以常规诊疗服务。干预组在对照组基础上予以由临床药师开展的药学服务,具体内容:(1)用药教育:首先,开始ART前需进行用药教育,充分告知HIV/AIDS患者ART的重要性,使HIV/AIDS患者清楚了解ART治疗目的,服药方案,坚持服药的重要性,及不按时服药所带来的各种风险;其次,就可能出现的药品不良反应进行沟通,使其了解可能出现的症状及其严重程度,同时告知这些症状多数有自限性(6～12周自行好转)。(2)药学监护:结合HIV/AIDS患者身体情况及用药情况进行监护;定期复查CD4+和VL;及时对药物治疗方案评价与药物治疗监护。(3)用药咨询与指导:开展用药咨询服务,针对患者的咨询给予专业的答复和用药指导。(4)用药随访:包括电话回访和门诊随访,于治疗后2周及1、2、3、6、9、12个月进行随访,了解HIV/AIDS患者用药情况,并进行有效、针对性的用药教育。(5)档案管理:给HIV/AIDS患者建立电子药历档案,收集患者人口学信息、病历资料、用药情况、检查记录、药师随访情况等。2组干预时间为1年。

1.4 观察指标与方法 (1)CD4+:于干预前后送河池市疾控中心实验室检测,检测方法依据《全国艾滋病检测技术规范(2015年修订版)》[11]。(2)VL:于干预前后送河池市疾控中心实验室检测,检测方法依据全国艾滋病检测技术规范(2015年修订版)[11]。HIV完全抑制指接受ART 1年后,VL<20 copies/ml最低检测值。(3)临床指标:①服药依从性:按照国家免费艾滋病抗病毒治疗规定,95%依从性指1次/d方案漏服或不正确服药1个月仅发生1次;2次/d方案漏服或不正确服药1个月发生3次。95%及以上判定为治疗依从性良好,<95%为判定为治疗依从性差。②患者满意度,采用满意调查表评估患者满意度。③机会性感染。④再次住院。(4)不良反应:包括中枢神经系统感染、胃肠道反应、皮疹、尿酸升高、肝功能异常及其他。

2 结 果

2.1 CD4+比较 干预前,2组CD4+比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预1年后,2组CD4+高于干预前,且干预组高于对照组(P<0.01),见表2。

表2 对照组与干预组干预前后CD4+比较个/mm3)

2.2 VL比较 干预前,2组VL<20 copies/ml最低检测值占比比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预1年后,干预组VL<20 copies/ml最低检测值占比较干预前升高,且干预组高于对照组(P<0.05或P<0.01),见表3。

表3 对照组与干预组VL<20 copies/ml最低检测值占比比较 [例(%)]

2.3 临床指标比较 干预组服药依从性良好率、患者满意率高于对照组,机会性感染率低于对照组(P<0.05或P<0.01)。2组再次住院率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 对照组与干预组临床指标比较 [例(%)]

2.4 不良反应比较 干预组中枢神经系统感染、胃肠道反应、皮疹发生率低于对照组(P<0.05或P<0.01)。2组尿酸升高、肝功能异常及其他不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 对照组与干预组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

ART依从性的影响因素较多,可能与患者的文化程度和信仰有关,其他因素还包括药物代谢的遗传差异、免疫学抑制、既往耐药和并发机会性感染等[4]。服药依从性的提高有助于患者病毒学的改善,而病毒学改善又是免疫应答增加的原因。提高服药依从性的干预措施多种多样,包括行为治疗、教育和咨询、社会支持、患者提醒和其他综合干预策略[5]。相关研究表明,将药剂师纳入HIV/AIDS患者护理团队中可减少机会性感染风险、降低住院频率和缩短再住院时间以及改善其他共病管理(高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病)[8-9]。目前国内HIV/AIDS患者的诊疗和随访服务多数由医师和护理人员完成,很少有临床药师作为一个团队成员或作为多学科团队的一部分对HIV/AIDS患者实施药学干预的效果研究。本研究通过临床药师参与HIV/AIDS患者的随访工作,从免疫学指标、病毒学指标、服药依从性、机会性感染率、再次住院率及不良反应发生率等全面评价临床药师主导的药学服务对HIV/AIDS患者ART效果的影响。

在ART过程中,一般将以下情况定义为免疫学失败:ART治疗6个月以后,无论HIV是否被完全抑制,出现(1)CD4+<100个/mm3;(2)CD4+下降至或低于治疗前水平;(3)CD4+下降到峰值的50%。出现以上任一情况均考虑为免疫学失败。HIV/AIDS患者的免疫状态与CD4+变化有关,有关指南将CD4+为200个/mm3作为不容易存在机会性感染的临界点。本研究结果显示,干预1年后,2组CD4+高于干预前,且干预组高于对照组,表明药学服务可提高接受ART的HIV/AIDS患者免疫功能。

HIV完全抑制指接受ART 1年后,VL<20 copies/ml最低检测值。接受ART 24周后,VL>400 copies/ml定义为治疗病毒学失败。病毒曾经被完全抑制,VL>400 copies/ml为病毒学反弹。本研究结果显示,干预组VL<20 copies/ml最低检测值占比较干预前升高,且干预组高于对照组,表明药学服务干预可有效降低HIV/AIDS患者VL。

有研究表明,药师对HIV/AIDS患者进行药物护理和依从性辅导,不仅提高了依从性,而且改善了CD4+和降低了VL[12]。由于患者感染HIV,人体免疫系统中最重要的CD4+T细胞受到大量攻击破坏,进而导致人体免疫功能受损[13]。本研究结果显示,干预组服药依从性良好率、患者满意率高于对照组,机会性感染率低于对照组,表明药学服务干预可提高HIV/AIDS患者服药依从性、患者满意度,降低机会性感染率。这是因为启动ART后,临床药师参与HIV/AIDS患者多学科综合护理干预,采用电话随访和门诊随访相结合,提供用药教育、识别药物不良反应、药物相互作用和治疗监测,开展一系列药学服务,能显著提高HIV/AIDS患者服药依从性,降低机会性感染率,从而提高患者满意度,与谭洁英等[14]研究结论一致。本研究结果显示,2组再次住院率比较无统计学差异,可能与本研究纳入病例数较少及干预时间短有关。

研究表明,50%～80%的药物相关问题是可预测的,且药师能够很好地进行药物调节,筛选药物相互作用,及时解决和预防药物相关问题,特别是与药物安全相关的问题,如不良反应[14]。本研究结果显示,干预组中枢神经系统感染、胃肠道反应、皮疹发生率低于对照组,表明药学服务可降低HIV/AIDS患者ART期间不良反应发生率。这是因为HIV/AIDS患者经临床药师进行用药教育,治疗药物监测和定期随访,可减少不良反应发生。

本研究因观察病例数较少且为单中心研究,存在一些局限性,加之未研究早期失访率和死亡率,可能会存在选择偏倚,有待进一步研究。

综上所述,对HIV/AIDS患者实施药学服务干预可提高患者服药依从性,降低VL,改善CD4+,降低不良发生率和机会性感染率,从而提高患者满意度,促进艾滋病抗病毒药物的合理使用,节省医疗费用与医疗资源,在一定程度上保障了HIV/AIDS患者的用药安全性。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。