赵冰封,宋勇,孙晓静,朱婷,陈冉

作者单位： 230001 合肥市,安徽省妇幼保健院药学部

用药错误可发生于患者住院的任何阶段。处方错误是较常见的用药错误类型,也是医源性损伤常见且可预防的原因之一。《中国用药错误管理专家共识》建议通过完善管理和技术以避免发生用药错误[1]。美国医院药师学会(ASHP)发布的《ASHP预防院内用药错误指南》中提及,临床药师应审核原始医嘱(包括书面医嘱与电子医嘱),应确保医嘱审核工作由技术人员人工审查完成,或通过信息自动化系统应用相关技术手段自动审查完成[2]。已有研究表明,在较大区域范围内对医疗机构实施全处方点评,可显著提高区域内合理用药水平[3]。创建处方和医嘱是药物使用的早期步骤,药师审查处方和医嘱对发现错误、防止对患者造成不利影响至关重要[4]。

近年来,医疗保健领域信息技术发展迅速,临床常用信息化系统包括电子病历、电子处方及临床决策支持系统(CDSS)等,这些系统均有助于提高患者药物治疗质量和成本—效益比[5]。已有研究表明,通过建立临床合理用药体系,应用合理用药管理及处方前置审核等计算机软件系统对医疗机构处方进行前置性审核,可明显提高处方质量,降低用药差错发生率[6-11]。处方预审智能决策系统是安徽省妇幼保健院电子病历中集成的计算机信息系统,旨在为临床医师在开具处方过程提供智能决策支持,该系统的处方知识数据库基于药品说明书、药物手册、临床治疗指南、药物在线数据库等进行构建和更新。处方预审智能决策系统的运行及审方药师对医嘱进行审核,有助于尽早发现医嘱错误,提高患者用药安全。现分析处方预审智能决策系统在住院患者医嘱审核中的应用效果,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2021年9月—2022年8月安徽省妇幼保健院经处方预审智能决策系统审核并记录的住院医嘱50 320条,包括在指定研究期间为住院患者开具的所有被截获的各级报错医嘱。其中,658条医嘱正常无误,1～4级报错医嘱43 082条,5级报错医嘱6 580条,无5级以上报错医嘱。

1.2 医嘱用药安全等级 根据处方错误造成后果的严重程度,将医嘱用药安全等级分为9级,0级:无问题;1～2级:不提示,后台记录;3～4级:仅提示,后台记录;5级:需临床医师确认执行;6级:需上级医师签字确认执行;7级:禁用,但可商榷;8级:完全禁用,医师必须修改。如果出现5级及以上医嘱报错,系统提示药师审查,药师可访问住院患者的临床信息,并核查其用药安全性。

1.3 医嘱预审 所有用药医嘱均由临床医师输入电子病历系统,其可自动发送至处方预审智能决策系统进行审核。审方决策是由算法做出的,每种药物的算法基于药品处方知识数据库建立,并根据药品说明书及其他公开信息定期更新。医嘱预审主要包括3个步骤:(1)系统对医嘱进行分类;(2)根据医嘱报错的警告级别进行预处理;(3)针对错误级别不同,医嘱将自动通过,或通过提示药师进行人工审核后通过,或由医师确认或修改确认后通过,或不通过而直接返回。如果医师开具的医嘱无误,药房就会对医嘱用药进行包装和分配,但若出现不同警戒级别的药品信息,系统会根据相应的警戒级别对处方进行处理。对于8级报错医嘱,系统将其拦截并返回给医师进行修改。对于5～7级报错医嘱,系统提示药师审核,由医师确认或修改后确认,方可通过系统。对于1～4级警告级别医嘱,医嘱会经由系统通过,但会将报错提示与药物说明发送给医师,提醒其注意潜在的安全问题,仔细检查处方。住院医嘱审核模式流程图见图1。

图1 住院医嘱审核模式流程图

1.4 观察指标 记录患者的出生日期、性别、体质量、入院诊断、是否过敏及住院用药等信息,统计药师审核率,5级报错医嘱的科室分布,并分析5级报错医嘱的报错原因,包括不合理用药、剂型、药物类别。

2 结 果

2.1 药师审核率 6 580条5级报错医嘱中,经药师审核共计507条,其余经系统审核后自动处理,药师审核率为7.71%(507/6 580)。

2.2 5级报错医嘱科室分布 在5级报错医嘱中,产科占比较高,达95.49%,其次为妇科(占2.31%)、儿科(占2.20%),见表1。

表1 5级报错医嘱科室分布

2.3 5级报错医嘱报错原因

2.3.1 不合理用药报错:5级报错医嘱中不合理用药常见原因为适应证不符(占60.11%),其次为剂量错误(占20.29%)、重复用药(占9.50%),其他错误包括药物相互作用、存在配伍禁忌、给药途径错误、给药频率错误等,见表2。

表2 住院患者5级报错医嘱中不合理用药报错情况

2.3.2 剂型报错:在5级报错医嘱中,口服剂(胶囊、颗粒、片剂)、注射剂、外用洗剂是系统拦截的用药医嘱中出现的常见剂型,分别占66.61%、24.44%和8.75%,见表3。

表3 住院患者5级报错医嘱中剂型报错情况

2.3.3 药物类别报错:在5级报错医嘱中,较常见的治疗药物类别有中成药,促子宫收缩、促宫颈成熟药物,维生素、微量元素和临床营养药物,分别占72.89%、18.68%、2.25%,见表4。

表4 住院患者5级报错医嘱中药物类别报错情况

3 讨 论

处方预审智能决策系统是一种通过软件间接口方式访问的软件系统,可访问现有医院信息管理系统、电子病历、临床检验数据系统等,具备支撑医护人员安全有效开展用药实践的能力。当医师在使用该系统开具医嘱时,系统会基于医师的操作、患者临床情况与相关检查等内容、医嘱用药基本信息等进行智能判断,包括对药物相互作用、配伍禁忌、药物适应证及禁忌证等分析规则,通过智能化处方分析,为医师提供相关药物指导,提示医师药物风险与医嘱用药错误信息。处方预审智能决策系统的运行及审方药师对医嘱进行审核,有助于尽早发现医嘱错误,提高患者用药安全。系统从药物选择开始,逐步地检查处方和医嘱,采取有针对性的风险控制措施,为患者创造安全的药物治疗流程。此外,该系统以数字化流程为审方药师提供医嘱后的反馈信息,有助于改进临床诊断和治疗计划。

本研究结果显示,适应证不符是住院患者5级报错医嘱中的较常见不合理用药情况,占60.11%,主要因医师开具的部分医嘱与患者疾病诊断不符,且部分医嘱用药存在临床慎用或临床禁用的情况。剂量错误是住院患者5级报错医嘱的另一报错类型,占20.29%,通常报错原因为患者用药剂量超出药品说明书推荐剂量。此外,重复用药占9.5%,报错原因以产科患者分娩后应用促宫缩制剂,及产后应用中成药为主。

医院5级报错医嘱多出自产科,因本院为妇幼保健医院,收治产科患者的数量较多,且相应科室业务在全院范围内占优势,考虑到产科患者用药规则设置较为严苛,被拦截的高级别报错医嘱偏多亦易于接受。本研究结果还显示,口服剂(胶囊、颗粒、片剂)、注射剂、外用洗剂是系统拦截的用药医嘱中出现的常见剂型,分别占66.61%、24.44%和8.75%,口服剂较常出现错误。此外,中成药报错率达72.89%,与中成药成分较复杂,系统审方规则设定较严有关;其次为促子宫收缩、促宫颈成熟药物,占18.68%,也与医院收治妇产科病种特点有关,建议医师在开具这些药物时要提高警惕,谨慎用药。

通过对本研究结果进行进一步分析可知,现行处方预审智能决策系统尚存在诸多局限性。

3.1 系统的智能化程度不高 系统对于药物固有属性的报错较为准确,如药物剂型对应给药途径错误;但对医嘱合理性进行逻辑判断时,报错易引起“假阳性”,需要进一步提升智能审方精准度,具体如下:(1)以医嘱报错药物类别第一类的中成药为例,大量报错理由为“同一患者应用的2种中成药中含有相同的药物成分”。众所周知,中成药的药物成分较复杂,常为多种中(草)药制成的复方制剂。如为产后患者开具2种中成药以益气、补血,这2种药品中均包含当归并不罕见,此医嘱属于合理处方。但如果将该报错的审方规则调整为4级或以下,就难以对开具医嘱的医师与审核医嘱的药师起到明显警示作用,故该审方规则予以保留,但最终会生成大量类似的报错医嘱。(2)以医嘱报错药物类别第二类的“促子宫收缩、促宫颈成熟药物”为例,缩宫素对于骨盆过窄、产道受阻、明显头盆不称及横位产患者禁用,当系统识别到上述诊断的病例信息时,一旦医嘱开具缩宫素时,系统即刻报错。但通过药师人工回顾病历记录可知,缩宫素应用时机常是在胎儿娩出后(此类患者常经剖宫产术终止妊娠),用于产妇促子宫收缩预防宫缩乏力性产后出血,适应证正确无误,因系统无法判定药物应用的时机,产生“假阳性”报错。目前软件的智能程度尚无法达到像人工审核一样,通过回顾病历准确获取用药时机用以审核,故智能化水平有待提升。(3)以医嘱报错药物类别第三类的“维生素、微量元素和临床营养药物”脂溶性维生素I针剂与维生素C注射液的配伍为例,系统通常因“脂溶性维生素I针剂含维生素K,与维生素C注射液同用存在配伍禁忌”为由而报错,如果临床用药配置时,在同一瓶生理盐水中加入脂溶性维生素I针剂与维生素C注射液,会因维生素C具有还原性,维生素K具有氧化性而产生配伍禁忌,可能导致维生素K失效,但上述两种药物在本院患者使用时,通常用于新生儿全肠外营养液的配置过程中,药物实际配置过程是严格按照肠外营养的配置原则,在脂肪乳剂中加入水溶性维生素和脂溶性维生素,配置方法正确无误,系统因无法识别该调配为全肠外营养的配置工序而报错。

3.2 审方药师配备数量与专业程度有待进一步提升 相对于系统产生的大量5级报错医嘱而言,实时审方药师的人数较少,人工审核率较低,且药师的审方经验需要在实际审方工作中不断积累,并辅以专业的审方培训,其审方水平才能逐步提升,并对报错提示医嘱进行正确应答,可使多数5级报错医嘱经医师确认后系统自动审核通过。

3.3 审方数据库尚不能根据临床实际情况变化而实时更新 药师通过处方点评,评估报错医嘱信息,如适应证、给药剂量、溶媒等,可对数据库中的用药信息与审方规则的修改提出建议,进而改进系统预处理方式。但在系统数据库中,对药品说明书的更新与审方规则修订常存在滞后。

4 小 结

处方预审智能决策系统虽存在诸多有待提升的功能,但仍有助于临床药师制定临床决策和治疗计划,在预防和及早发现用药错误方面发挥了积极作用。因此,临床药师应对系统进行定期维护,同时鼓励开发和实施与处方预审智能决策系统相关联的电子处方系统,建议医师、护士和药师之间进行协作交流,以促进该系统最大化的发挥作用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。