曾足珍,张端端

作者单位： 364000 福建省龙岩市中医院药剂科

重症感染指人体内致病微生物导致某一或全身脏器功能不全,并引发相关症状,严重者表现为全身器官功能不全和全身脏器功能衰竭等,不仅影响患者的身心健康,还会危及其生命。ICU重症感染患者大多合并器官功能受损和(或)基础疾病,需长时间卧床、行气管插管等侵入性操作,同时患者机体免疫力低下,极易出现呼吸道及肺部感染症状,加重病情,影响预后,临床针对此类患者常选用抗菌药物进行治疗。魏颖等[1]研究表明,抗菌药物作为具有杀灭或抑制细菌活性的药物,在预防与治疗细菌性感染中具有积极意义;续茜桥等[2]研究指出,抗菌药物联用的治疗效果更为突出,可促进疾病快速转归。鉴于此,现观察抗菌药物联用治疗ICU重症感染患者的临床疗效及对免疫功能的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2022年2月龙岩市中医院救治的ICU重症感染患者116例,按随机数字表法分为对照组与观察组,各58例。对照组中男31例,女27例;年龄27～78(55.54±5.56)岁;疾病类型:心功能不全12例,消化道出血14例,肠道功能不全15例,肝功能不全17例。观察组中男30例,女28例;年龄26～77(55.18±5.52)岁;疾病类型:心功能不全13例,消化道出血15例,肠道功能不全16例,肝功能不全14例。2组临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)经临床检查确诊为重症感染;(2)患者自愿参与,且签署知情同意书。排除标准:(1)对本研究药物过敏者;(2)精神疾病、恶性肿瘤等疾病者;(3)治疗依从性较差者。

1.3 治疗方法 2组患者抗菌药物的选择参照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[3]。

1.3.1 对照组:患者采用1种抗菌药物治疗,如给予β内酰胺类药物—注射用美罗培南(重庆圣华曦药业股份有限公司生产;Sumitomo Dainippon Pharma Co.,Ltd生产)500 mg/次,静脉注射,3次/d;氨基糖苷类药物—注射液硫酸阿米卡星(浙江诚意药业股份有限公司生产)7.5 mg/kg,静脉滴注,2次/d;多肽类药物—注射用盐酸万古霉素[VIANEX S.A.(PLANT C)生产]500 mg/kg,静脉滴注,2次/d;喹诺酮类药物—盐酸左氧氟沙星注射液(西安京西双鹤药业有限公司生产)0.2 g/次,静脉滴注,2次/d,而后予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液(山东齐都药业有限公司生产)0.5 g/次静脉滴注,1次/d,根据患者治疗情况调整用药疗程。

1.3.2 观察组:患者采用2～3种抗菌药物联合治疗,如注射用美罗培南+盐酸左氧氟沙星注射液、注射用盐酸万古霉素+盐酸左氧氟沙星注射液、注射用美罗培南+注射液硫酸阿米卡星+盐酸左氧氟沙星注射液。根据患者治疗情况调整用药疗程。

1.4 观察指标与方法 (1)症状改善情况:分别于治疗前与治疗结束后,采用急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)与序贯性器官功能衰竭评估(SOFA)评估患者病情及预后[4-6],APACHEⅡ共包含12项生理参数,评分范围为0～71分,得分越高表明患者病死风险越高;SOFA共含有6项内容,每项0～4分,得分越高表明患者器官功能障碍或衰竭越严重。(2)T淋巴细胞亚群:分别于治疗前与治疗结束后采集患者空腹静脉血,使用流式细胞仪检测患者T淋巴细胞亚群,主要包括CD3+、CD4+、CD8+,计算CD4+/CD8+。(3)不良反应:包括胃肠道反应、肝脏毒性、造血系统毒性、肾脏损害等。

1.5 疗效判定标准 参考《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》相关内容[3]进行评定,痊愈:治疗结束后,患者实验室指标、T淋巴细胞亚群均恢复正常;显效:治疗结束后,患者实验室指标中至少3项恢复正常;有效:治疗结束后,患者实验室指标中至少2项恢复正常;无效:治疗结束后,患者病情无明显变化,甚至加重。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.6 病原菌清除效果判定标准 参照《医院感染诊断标准(试行)》[4]判定病原菌。清除:治疗结束后,病原菌消失;未清除:治疗结束后,病原菌未被清除[7]。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组治疗总有效率为96.55%,高于对照组的86.21%(χ2=3.940,P=0.047),见表1。

表1 对照组与观察组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 病原菌清除效果比较 116例ICU重症感染患者中90例患者培养出病原菌,其中对照组40例,观察组50例。观察组病原菌清除率为86.00%,高于对照组的67.50%(χ2=4.400,P=0.036),见表2。

表2 对照组与观察组病原菌清除效果比较 [例(%)]

2.3 APACHEⅡ评分与SOFA评分比较 治疗前,2组APACHEⅡ评分与SOFA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗结束后,2组APACHEⅡ评分与SOFA评分均低于治疗前,且观察组低于对照组(P<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组治疗前后APACHEⅡ评分与SOFA评分比较分)

2.4 T淋巴细胞亚群比较 治疗前,2组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗结束后,2组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于治疗前,CD8+低于治疗前,且观察组升高/降低幅度大于对照组(P<0.01),见表4。

表4 对照组与观察组治疗前后T淋巴细胞亚群比较

2.5 不良反应比较 观察组不良反应总发生率与对照组比较,差异无统计学意义(8.62% vs. 6.90%,χ2=0.120,P=0.729),见表5。

表5 对照组与观察组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

临床认为,ICU重症感染的高危因素主要体现在以下4个方面:(1)患者自身因素:高龄、基础疾病(如糖尿病)、原发疾病(如呼吸衰竭、心力衰竭)、病情严重等;(2)环境因素:ICU病原菌和易感人群较为集中、医疗设备消毒不充分等;(3)侵入性操作因素:如机械通气、导管留置、动静脉插管等;(4)医护因素:医护人员感染防控意识不足、院内交叉感染等[8]。目前临床主要予以抗菌药物治疗,虽能有效治疗和控制细菌感染性疾病,但随着抗菌药物不合理用药现象的普遍存在,导致病原菌产生耐药性,这为临床抗感染治疗带来了挑战,再加上重症感染患者的病情较为复杂、多变,单一用药具有一定局限性,为进一步稳定病情、保障患者预后,临床建议采用抗菌药物联用治疗。

通过分析病原菌分布及耐药特点可为临床治疗提供参考依据[9]。通过检测病原菌分布,一方面有助于选用恰当的抗菌药物进行有效的抗感染治疗,另一方面可为临床合理用药提供可靠依据,进而避免或减少细菌耐药性的发生,从而保障药物疗效。本研究结果显示,116例ICU重症感染患者中,90例患者培养革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌,其中革兰阴性菌检出率较高。革兰阴性菌感染可引起全身多系统感染,引发呼吸系统、消化系统和泌尿系统疾病,首选抗菌药物为喹诺酮类抗菌药物或头孢三代、四代抗生素;革兰阳性菌感染会引发上呼吸道感染、皮肤软组织感染等,可选用青霉素类等抗菌药物治疗;真菌感染可侵袭人体皮肤、毛发、黏膜、内脏等部位,临床多予以多烯类、三唑类、棘白菌素类和氟胞嘧啶等抗菌药物治疗[10]。抗菌药物是抗感染治疗中较经济、适用的手段之一,虽具有良好的疗效,但仅应用1种抗菌药物难以快速清除病原菌,从而延误疾病恢复。抗菌药物联合用药的优势主要体现在以下2个方面:一是不同类抗菌药物可互为补充,扩大抗菌范围,提升抗菌作用,还可有效调节机体免疫抑制,提高机体免疫功能;二是采用不同作用机制、具有协同作用的药物联合治疗可增强杀菌作用,抑制病原菌生长,控制感染,进而更有效地缓解患者的临床症状,提高机体免疫力,促进病情转归[11-12]。

APACHEⅡ评分可综合反映患者的健康状态,可反映重症感染患者病情严重程度;SOFA评分可进一步了解患者器官功能障碍或衰竭情况,二者均可评估患者预后。重症感染患者在多数情况下同时伴有炎性反应与免疫抑制。T淋巴细胞亚群主要介导细胞免疫,具有抵抗病毒和调节免疫的作用。在正常情况下,T淋巴细胞间相互拮抗以保持机体免疫平衡。CD3+是成熟的T淋巴细胞,可反映机体细胞免疫状态;CD4+是诱导性/辅助性T细胞,可调控免疫反应;CD8+是抑制性/细胞毒性T细胞,在免疫反应中具有较强的杀伤性;CD4+/CD8+是临床判断机体免疫功能的敏感性指标[13]。本研究结果显示,治疗结束后观察组APACHEⅡ评分、SOFA评分与CD8+均低于对照组,CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于对照组,且观察组治疗总有效率、病原菌清除率均高于对照组,表明2～3种抗菌药物联合治疗ICU重症感染患者的效果较好,可显著提高患者免疫功能,改善患者的临床症状及预后,与黄楚鑫等[12]研究结果一致,分析原因为,联合治疗既能弥补单一用药治疗的不足之处,又能促使药物发挥协同作用以提高疗效,加速清除病原菌,同时延缓或减少耐药菌产生,保障治疗的有效性[14-15]。此外,观察组不良反应总发生率与对照组比较无统计学差异,表明2～3种抗菌药物联合治疗虽不会明显增加不良反应,但需注意的是联合用药种类越多,不良反应发生风险也会相应增加。

综上所述,ICU重症感染患者采用2～3种抗菌药物联合治疗的效果更为确切,可稳定患者病情,提高病原菌清除率及机体免疫功能,改善患者预后,且不会明显增加不良反应。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。