罗维远,高流芳,孙杰

作者单位： 361000 福建省厦门市,厦门大学附属第一医院重症医学科

乳酸水平升高主要因机体组织生成与代谢的乳酸水平失衡,导致体内葡萄糖在无氧或大量线粒体受损情况下分解为丙酮酸,后在乳酸脱氢酶催化下生成大量乳酸导致,病死率高达20%～90%[1-2]。连续性静脉—静脉血液滤过透析(CVVHDF)是目前临床治疗乳酸升高的重要方法[3-4]。在CVVHDF治疗过程中需常规予以抗凝技术支持,但重症伴乳酸升高患者多合并肝肾功能不全或凝血功能障碍,存在肝素抗凝禁忌证[5]。局部枸橼酸抗凝(RCA)是一种局部抗凝技术,具有不良反应少、抗凝效果确切等优势[6],但既往研究指出,枸橼酸主要经肝脏代谢,因此肝功能不全、乳酸升高是RCA禁忌证[7],然而近年来,越来越多的文献支持肝功能不全、乳酸升高患者可采用RCA治疗,且具有确切的有效性及安全性[8-9]。本研究观察CVVHDF-RCA治疗重症伴乳酸升高患者的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月—2022年11月于厦门大学附属第一医院接受CVVHDF-RCA治疗的重症患者235例作为研究对象,根据乳酸水平将患者分为正常组125例(乳酸水平<2 mmol/L)和升高组110例(乳酸水平为2～8 mmol/L)。正常组中男60例,女65例;年龄20～60(40.02±10.23)岁。升高组中男52例,女58例;年龄21～64(41.02±9.23)岁。2组性别、年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)乳酸水平≤8 mmol/L;(2)符合CVVHDF-RCA治疗指征;(3)患者及家属签署知情同意书。排除标准:(1)免疫功能缺陷者;(2)恶性肿瘤者;(3)合并肝功能衰竭者。

1.3 CVVHDF-RCA治疗方法 患者均予以4%抗凝血用枸橼酸钠溶液(成都青山利康药业股份有限公司生产),由血管通路的动脉端输入;并予以血液滤过置换基础液(成都青山利康药业股份有限公司生产)及Prismaflex血液净化机进行血液透析,将仪器调整为CVVHDF模式,参数设置:血流量0.15～0.18 L/min,枸橼酸输注速率为血流速度的1.2倍,透析液速率为1 L/h,血液滤过置换基础液输注速率为1 L/h(后稀释),另予以葡萄糖酸钙以8 ml/h的速率由血管通路的静脉端输入,5%的碳酸氢钠溶液以40 ml/h的速率导入。治疗期间密切监测患者的内环境及电解质情况,酌情调整治疗参数。2组均治疗24 h后观察疗效。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 血生化指标:分别于治疗前与治疗24 h后采集2组患者动脉血,采用动脉血气分析仪测定患者pH值、乳酸水平及HCO3-、Na+、iCa2+、血钙浓度,并计算血钙/iCa2+。

1.4.2 凝血功能指标:分别于治疗前与治疗24 h后采集2组患者静脉血,置于4 ℃条件下保存,以3 000 r/min的转速离心5 min,取上清液;应用沃芬750 LAS全自动凝血分析仪检测患者凝血酶原时间(PT)及纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-D)水平。

1.4.3 凝血意外事件:记录2组患者治疗期间凝血意外事件发生情况。以未出现凝血意外事件为0级;出现轻微凝血意外事件为Ⅰ级;出现严重凝血意外事件,但无需改变治疗方案为Ⅱ级;出现严重凝血意外事件,且需更换管路为Ⅲ级[10]。总发生率=(Ⅰ级例数+Ⅱ级例数+Ⅲ级例数)/总例数×100%。

1.4.4 不良反应:记录2组患者治疗期间不良反应发生情况,包括代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、枸橼酸蓄积等。

2 结 果

2.1 血生化指标比较 治疗24 h后,正常组Na+浓度高于治疗前(P<0.01);升高组pH值及HCO3-、Na+浓度高于治疗前,乳酸水平低于治疗前(P<0.01);2组pH值、乳酸水平、HCO3-浓度、Na+浓度、iCa2+浓度、血钙水平及血钙/iCa2+比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 正常组与升高组治疗前后血生化指标比较

2.2 凝血功能指标比较 治疗前及治疗24 h后,2组PT及Fib、D-D水平组间、组内比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 正常组与升高组治疗前后凝血功能指标比较

2.3 凝血意外事件比较 正常组与升高组凝血意外事件总发生率比较,差异无统计学意义(48.80% vs. 46.36%,χ2=0.139,P=0.709),见表3。

表3 正常组与升高组凝血意外事件比较 [例(%)]

2.4 不良反应比较 正常组与升高组不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(7.20% vs. 11.82%,χ2=1.471,P=0.225),见表4。

表4 正常组与升高组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

重症伴乳酸升高患者的病死风险极高,快速、高效的血液净化治疗是降低患者病死率的关键[11-12]。CVVHDF是目前临床治疗重症伴乳酸升高患者的重要手段,但有研究指出,该疾病患者多存在肝功能障碍及凝血功能障碍,导致患者在接受CVVHDF治疗时存在肝素抗凝治疗禁忌证[13]。因此,寻找其他合理的抗凝技术进行抗凝治疗具有重要的临床意义。

RCA是一种不影响凝血系统的抗凝技术,既往临床普遍认为肝功能障碍是RCA禁忌证,但近年有研究指出,RCA可使部分肝功能障碍患者获益[14-15]。本研究结果显示,治疗24 h后,正常组Na+浓度高于治疗前,其他指标(pH值、乳酸水平、HCO3-浓度、iCa2+浓度、血钙浓度、血钙/iCa2+)与治疗前比较无统计学差异,而升高组pH值及HCO3-、Na+浓度高于治疗前,乳酸水平低于治疗前,表明CVVHDF-RCA治疗重症伴乳酸升高患者可有效降低机体乳酸水平,维持电解质平衡及稳定,且不增加正常乳酸水平患者的乳酸等物质代谢负担。RCA的确切作用机制目前尚不明确,但有研究指出,枸橼酸在经肾脏、肝脏及骨骼肌中的线粒体代谢时,可为机体提供能量[16-17]。李景栋[18]及王伟等[19]也指出,肝功能障碍但未出现肝功能衰竭时,采用枸橼酸治疗是安全有效的。

本研究结果还显示,2组患者治疗24 h后PT及Fib、DD水平与治疗前比较无统计学差异,且2组治疗期间凝血意外事件总发生率、不良反应总发生率比较无统计学差异,表明CVVHDF-RCA治疗对重症伴乳酸升高患者其凝血系统的影响较小,且不会增加患者凝血意外事件及不良反应发生风险。分析原因为,RCA主要在局部发挥作用,对机体凝血系统功能影响较小,因此并不会明显增加患者凝血意外事件发生风险;此外,RCA的主要不良反应有代谢性酸碱失衡与枸橼酸蓄积,而机体循环功能是影响代谢性酸碱中毒及枸橼酸蓄积的重要因素,循环功能良好的患者对枸橼酸的代谢能力较好,因此CVVHDF-RCA治疗并不会影响患者的机体循环功能,亦不会明显增加患者代谢性酸碱中毒及枸橼酸蓄积发生风险[20]。

综上所述,CVVHDF-RCA治疗重症伴乳酸升高患者可有效降低机体乳酸水平,维持电解质平衡及稳定,且对患者的凝血系统影响较小,亦不会明显增加患者凝血意外事件及不良反应发生风险。但本研究不足在于未对枸橼酸水平进行详细分析,导致研究结果可能存在偏倚,今后还需进一步研究完善结论。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。