徐涛,叶声,李雅君

作者单位： 102200 北京市,北京王府中西医结合医院脑病科

卒中后抑郁(PSD)是脑卒中患者发生脑血管病后常出现的并发症[1]。PSD是卒中后常见的情感障碍[2],患者的主要临床表现是情绪低落,兴趣降低,精力下降,睡眠、饮食、思维障碍等。PSD通常在卒中发生后6个月～1年内发生,患者具有不同程度抑郁状态,会阻碍患者康复进程,且PSD增加了卒中复发风险[3-4]。常用的抗抑郁西药对神经、心血管等系统的损伤较大,PSD患者的治疗依从性差。PSD在中医学中属于“郁病”的范畴。中医学认为,PSD病理基础为痰凝血瘀、患者因病而郁。中医治疗PSD通常以“疏肝解郁调神”为治则[5]。现观察柴胡疏肝散加减联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗PSD的临床疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1—12月北京王府中西医结合医院脑病科收治的PSD患者66例为研究对象,按照随机数字表法分为西药组和中西药组,每组33例。西药组中男11例,女22例;年龄44～81(60.86±10.62)岁;病程0.20～1.25(0.56±0.27)年;疾病类型:脑梗死19例,脑出血14例。中西药组中男14例,女19例;年龄41～83(58.69±9.50)岁;病程0.14～1.17(0.49±0.30)年;疾病类型:脑梗死17例,脑出血16例。2组临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经北京王府中西医结合医院伦理会备案,符合世界卫生组织《赫尔辛基宣言》中关于人体临床试验伦理学的相关要求。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)符合《2014中国脑卒中大会暨第四届全国心脑血管病论坛》中脑卒中的诊断标准,并经颅脑CT或磁共振成像(MRI)检查证实;(2)PSD西医诊断依据《中国精神障碍分类与诊断标准》中脑器质性精神障碍抑郁状态的诊断标准,中医诊断依据《中医病证诊断疗效标准》(第3版)中的相关标准;(3)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥8分;(4)无语言、认知障碍;(5)无智力障碍,意识清、可正常交流并完成相关量表评定;(6)患者对本研究知情同意。排除标准:(1)有抑郁症、精神疾病、癫痫病史者;(2)合并血管性痴呆;(3)合并严重心、肝、肾疾病病史者;(4)合并其他主要脏器功能障碍、经主要研究者评估不宜应用本研究所用药物者;(5)既往对本研究相关药物过敏、有严重不良反应而无法耐受者;(6)入组前1个月内接受过同类药物治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 西药组:患者尽早针对原发病进行常规治疗。针对抑郁的西医治疗方法为氟哌噻吨美利曲辛片[丹麦灵北制药有限公司生产,规格:(0.5 mg ∶10 mg)×20片]配合常规心理疏导。氟哌噻吨美利曲辛片维持剂量为1片/d[6],早餐后口服。心理疏导:让患者倾诉自身心得、感受,治疗疾病的经过;获取患者兴趣、爱好等方面的信息,寻找其不良情绪的源头,进行疏通引导;以生活小事为切入点,分享和普及PSD知识,获得患者信任;为患者制定相应的神经功能康复锻炼方案。以4周为1个疗程,连续干预2个疗程。

1.3.2 中西药组:患者在西医组干预基础上口服柴胡疏肝散加减治疗。柴胡疏肝散组分:柴胡15 g,陈皮、香附各12 g,枳壳、川芎、白芍、(炙)甘草各10 g。随证加减:兼心烦、躁扰不宁者,加黄芩、生栀子各9 g;入睡困难者,加酸枣仁、柏子仁各30 g;夜梦多、易醒者,加桃仁、红花、川牛膝各9 g;头痛、头晕、目赤者,加天麻、钩藤、菊花各12 g;倦怠乏力者,加黄芪30 g,党参15 g;五心烦热者,加枸杞、女贞子各12 g,生地15 g;便秘者,加大黄6 g,厚朴9 g。如上一剂,以水煎留汁500 ml,分早晚各1次口服。以4周为1个疗程,连续治疗2个疗程。

1.4 观察指标及评价标准 比较2组患者西医疗效、中医疗效,治疗前及治疗4、8周后HAMD评分,药物不良反应。HAMD评分标准:总分<8分,为无抑郁;8～16分,为轻度抑郁;17～23分,为中度抑郁;≥24分,为重度抑郁[7]。西医疗效评价标准:依据HAMD评分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%评价,其中HAMD评分减少率≥75%为痊愈;减少率50%～<75%为显效;减少率25%～<50%为有效;减少率<25%为无效,总改善率=痊愈率+显效率+有效率。中医疗效评价标准:参照《中医病证诊断疗效标准》(第3版)标准进行评价,其中症状消失,情绪正常为治愈;症状减轻,情绪基本稳定为好转;症状、情绪均无改善为无效,总有效率=治愈率+好转率。

2 结 果

2.1 西医疗效比较 中西药组西医总改善率为84.85%,与西药组的75.76%比较,差异无统计学意义(χ2=0.862,P=0.353),见表1。

表1 西医组与中西药组西医疗效比较 [例(%)]

2.2 中医疗效比较 中西药组中医总有效率为63.64%,与西药组的51.52%比较,差异无统计学意义(χ2=0.992,P=0.319),见表2。

表2 西医组与中西药组中医疗效比较 [例(%)]

2.3 HAMD评分比较 治疗前,2组HAMD评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗4、8周后,2组HAMD评分低于治疗前,且中西药组低于西医组(P<0.05或P<0.01),见表3。

表3 西医组与中西药组治疗前后HAMD评分比较分)

2.4 药物不良反应比较 2组服药期间,西药组3例患者出现程度较轻的头痛,6例患者出现程度较轻的恶心、食欲下降,不良反应总发生率为27.27%(9/33)。中西药组2例患者出现程度较轻的头痛,药物相关不良反应总发生率为6.06%(2/33)。2组患者对上述药物相关不良反应均可耐受,持续时间不超过1 d,未做特殊处理。中西药组不良反应总发生率低于西药组(χ2=5.345,P=0.021)。

3 讨 论

PSD是主要临床表现包括躯体症状和多种精神症状在内的复杂的情感性精神障碍性疾病。PSD在卒中后发生,发生率为40%～50%[8-9]。初次卒中后出现PSD,容易诱发第2次卒中。因此对PSD需积极干预治疗,以期促进PSD患者脑神经功能改善、提高生活质量及预后。目前针对PSD的发病机制尚不明确[10]。研究表明,卒中后脑部的局部缺血、低氧可导致纹状体—苍白球—丘脑—皮质回路受损,从而引起5-羟色胺等递质水平的下降、单胺类神经递质的代谢障碍。PSD发病主要是卒中后患者出现语言障碍、肢体功能障碍等,从而导致其出现不良的情绪和精神状态。40%～50%的PSD发生于卒中后2个月～1年。多数PSD患者早期抑郁症状不能被诊断出。

氟哌噻吨美利曲辛片是临床常用的抗抑郁西药,其通过增加突触间隙递质水平、改善单胺类神经递质的代谢障碍而起到抗抑郁作用。氟哌噻吨美利曲辛片是由氟哌噻吨和美利曲辛组成,前者是噻吨类神经阻滞剂,小剂量即有抗焦虑、抗抑郁的作用;后者是双相抗抑郁药,其在小剂量时即有神经兴奋作用。因此,该复方制剂具有抗抑郁、抗焦虑的双相作用,但长期大剂量使用氟哌噻吨美利曲辛片可能引起心血管系统、肝功能损伤及迟发性运动障碍等并发症[11-12]。

《医方论·越鞠丸》提出“疏理气机”的治法。《成方切用》提出“气阻则郁结,治郁者必先理气”。中医学认为,卒中发生后,患者因伤情失志、忧惧烦思、肝气郁结,因而气机郁滞不畅,心神失养。因此,中医治疗以疏理气机为主,方剂多为行气、活血、疏肝、理气之方。本研究中选用的柴胡疏肝散中柴胡、芍药可疏肝、解郁;香附、枳壳、陈皮可调畅气机;川芎可活血、祛瘀;炙甘草可和中缓急。笔者根据多年的临床实践经验,运用“从肝论治、调气为先”的疏肝调神法,在常规西药抗抑郁治疗基础上联合中药柴胡疏肝散加减方,以期调畅气机、疏肝解郁[13]。现代药理学、代谢学的研究结果显示,柴胡疏肝散中的组分柴胡可保护肝组织和细胞。白芍可通过调节谷氨酸、乙酰乙酸等抑郁潜在生物指标的代谢,发挥抗抑郁作用。江永美[14]研究表明,在氟西汀治疗基础上加用疏肝解郁胶囊治疗老年抑郁症,能提高疗效、降低药物不良反应。本研究结果显示,与治疗前比较,2组患者在治疗4、8周后HAMD评分均得到逐步改善,表明在常规西医治疗基础上,增加柴胡疏肝散加减,可以提高对抑郁状态的改善效果。本研究中中西药组西医总改善率为84.85%,中西药组中医总有效率为63.64%,均略高于西医组,但组间比较无统计学差异,可能与本研究纳入的样本量较小有关。另外,本研究中2组服药期间出现的药物相关不良反应程度较轻,均可耐受,且中西药组药物相关不良反应总发生率更低,提示联合中药方剂柴胡疏肝散加减能协同增加抗抑郁疗效,可能会间接降低西药的使用量,从而降低西药相关的药物不良反应。从本研究如上结果可见,联合柴胡疏肝散中药方剂能调肝气、祛血瘀,气血兼顾,发挥疏肝解郁作用。

综上所述,柴胡疏肝散加减联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗PSD的临床疗效确切,可有效改善抑郁状态,且安全性较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。