李毅飞 王红艳 苏小娟 张铭娜

产程的正确处理是促进安全分娩的重要因素,针对分娩人群年龄增加、体质量普遍提高、医疗技术发展进步的情况,已更新了新的产程处理方案。既往研究显示,新产程标准下分娩可改善产妇妊娠结局,临床应用越来越广泛[1,2]。但初产妇在新产程标准下分娩仍存在过度疼痛所致不良妊娠结局。分娩镇痛可通过麻醉药物,在安全、可靠及有效基础上缓解产妇宫口扩张及子宫收缩的疼痛,提高医疗服务质量,最终目的是保障母婴安全,但笔者发现目前新产程标准下分娩镇痛在初产妇中的临床应用效果仍未完全明确。基于此,本研究分析新产程标准下分娩镇痛对初产妇产程及分娩结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2020年10月至2022年4月石家庄市人民医院产科收治的在新产程标准下应用分娩镇痛分娩的初产妇200例作为研究组,另择同期新产程标准下未使用分娩镇痛分娩的初产妇200例作为对照组,回顾性收集其临床资料。对照组年龄21～45岁,平均(29.16±2.61)岁;孕周37～42周,平均(39.02±0.65)周;美国麻醉医师协会(ASA)[3]分级Ⅰ级161例,Ⅱ级39例;孕前体质量指数(BMI)18～28 kg/m2,平均(21.79±1.20)kg/m2。研究组年龄20～44岁,平均(28.91±2.43)岁;孕周37～42周,平均(38.93±0.62)周;ASA分级Ⅰ级155例,Ⅱ级45例;孕前BMI 19～27 kg/m2,平均(22.02±1.39)kg/m2。2组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。设计获石家庄市人民医院医学伦理研究委员会批准。

1.2 纳入标准与排除标准 (1)纳入标准:初产妇者;单胎、足月、活胎生产者;符合阴道试产条件者;无抑郁、焦虑等精神疾病用药史者;临床资料完整者等。(2)排除标准:既往存在盆腔手术史者;肝肾功能障碍者;合并盆底功能障碍者;合并恶性肿瘤者;影像学检查显示骨盆狭窄、巨大儿等。

1.3 方法 (1)对照组接受新产程标准下未使用分娩镇痛分娩,指导产妇放松,监测阴道、产程图、产妇身体情况及胎儿状态等;新产程标准下分娩过程相较常规产程标准主要差异性指导意见包括:①潜伏期:潜伏期延长,即初产妇>20 h不作为剖宫产指征,使宫口开大至 5 cm;②活跃期:以宫口扩张5 cm至全开作为活跃期的标志,使宫口全开直至胎儿娩出。活跃期停滞的诊断标准:当破膜且宫口扩张≥5 cm后,如宫缩正常,而宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞;如宫缩欠佳,宫口停止扩张≥6 h可诊断活跃期停滞,活跃期停滞可作为剖宫产的指征。(2)研究组接受新产程标准下应用分娩镇痛分娩,第一产程潜伏期时,使宫口开大至5 cm,连续监测心电图、心率、脉搏血氧饱和度,间断测量无创血压、胎心率,产妇宫口开至1～5 cm时,取左侧卧位常规行L3-4或L2-3间隙硬膜外穿刺,成功后给予2%盐酸利多卡因注射液(天津金耀药业有限公司,5 ml∶0.1 g)3 ml,观察5 min,确定有平面,无特殊情况后给予0.1%盐酸罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,10 ml∶100 mg)8～10 ml,接电子镇痛泵,输注量为8～12 m/h(根据患者情况调节),追加量为5 ml,锁时15～30 min。镇痛泵配药方法:1支盐酸罗哌卡因注射液(广东嘉博制药有限公司,10 ml∶50 mg)(75 mg/10 ml)+氯化钠注射液(石家庄四药有限公司,100 ml∶0.9 g)63 ml+1支枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,1 mg)共75 ml。2组产后均随访6～8周。

1.4 观察指标

1.4.1 产程:分析2组潜伏期、活跃期、第二产程、第三产程、总产程用时。

1.4.2 分娩结局:分析2组自然阴道分娩、产钳或胎吸助产、中转剖宫产情况。

1.4.3 产后抑郁:产后1、2、6周采用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)[4]评估产妇产后抑郁情况,EPDS包括心境、悲伤、畏惧、难以入睡、乐趣、焦虑、自责、应付能力、流泪及自伤等10个维度,总分0～30分,得分越高产后抑郁症状越严重,以9分作为产后抑郁的评价标准分析产后抑郁的发生率。

1.4.4 产后6～8周盆底功能:产后6～8周,由专业助产士根据产妇进行盆底肌肉的收缩和放松来测定盆底肌力,得分范围0～5分,得分越高产妇盆底肌力越好,得分≤3分,提示存在盆底肌力下降[5];通过盆底生物刺激反馈仪测定盆底动态压力,压力80～150 mm Hg为正常,否则为异常异常,观察产妇压力性尿失禁、盆底器官脱垂发生情况。

2 结果

2.1 2组产程比较研究组活跃期、第二产程、第三产程、总产程用时短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组产程比较

2.2 2组分娩结局比较 研究组自然阴道分娩比例更高,中转剖宫产比例更低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组分娩结局比较 n=200,例(%)

2.3 不同时间点产后抑郁情况比较产后1、2、6周,2组产后抑郁发生率呈降低趋势,且研究组更低(P<0.05)。见表3。

表3 不同时间点2组产后抑郁情况比较 n=200,例(%)

2.4 2组产后6～8周盆底功能比较 产后6～8周,研究组盆底肌力下降、盆底动态压力异常、压力性尿失禁、盆底器官脱垂发生率更低(P<0.05)。见表4。

表4 2组产后6～8周盆底功能比较 n=200,例(%)

3 讨论

分娩是一个自然的生理过程,分娩疼痛是大多数女性一生中承受的最严重的痛苦,它可能是全世界女性选择剖宫产的主要原因之一,减轻、缓解孕产妇分娩时的疼痛,对促进自然分娩有着非常重要意义。新产程标准延长了产程各个时限,也增加了产妇疼痛时间,提高了产妇的镇痛需求,2018年底国家卫生健康委员会指导在全国逐步推广安全而有效的分娩镇痛技术,本研究在新产程标准下应用分娩镇痛取得一定成果[6-8]。

分娩是胎儿脱离母体成为独立存在个体的过程,第一产程包括潜伏期及活跃期,时间最长,也是决定能否顺利自然阴道分娩的重要阶段[9,10]。新产程标准强调结合医院的能力和技术水平、产妇个人素质,给予产妇更多的试产时间,积极处理产程异常,但不轻易实施产时剖宫产,从而带来更多的阴道分娩机会[11,12]。新产程标准下分娩镇痛提高产妇的舒适度,避免产妇在第二产程之前就耗费过多体力,同时增强了产妇阴道分娩的信心和配合程度,有利于增加宫口的扩张速度,从而缩短第一产程时间,最终可促进自然阴道分娩,并降低剖宫产率,缩短第二产程、第三产程胎儿娩出时间[13-15]。本研究中研究组活跃期、第二产程、第三产程、总产程用时更短,自然阴道分娩率更高,中转剖宫产率更低,提示新产程标准下分娩镇痛可缩短初产妇产程,提高自然阴道分娩率,降低中转剖宫产率。

分娩过程的剧烈疼痛及产妇的恐惧心理,均可刺激产妇非特异性防御反应机制,增加产妇焦虑、烦躁不安、抑郁等精神症状[16,17]。本研究中,产后1、2、6周,研究组产后抑郁发生率更低,提示新产程标准下分娩镇痛可降低初产妇产后抑郁发生率。分析其原因为,罗哌卡因、芬太尼可阻断外周神经对局部疼痛刺激在脊髓中枢的上传,抑制体内儿茶酚胺分泌,使得丘脑-垂体-肾上腺轴以及交感神经-肾上腺髓质对外周疼痛刺激的应激反应,缓解机体应激反应,降低产妇对妊娠过程的痛苦印象,最终降低产后抑郁的发生[18,19]。此外本研究结果还显示,产后6～8周后,研究组盆底动态压力异常、压力性尿失禁、盆底器官脱垂发生率更低,提示新产程标准下分娩镇痛还可改初产妇产后6～8周盆底功能。一方面新产程标准下分娩镇痛可缩短产程,缩短了胎儿滞留在产道的时间,进而可缩短盆地肌肉拉伸、扩张的时间,最终控制盆底神经受损、肌肉损伤、韧带下拉松弛发生情况[20];另一方面新产程标准下分娩镇痛使用麻醉药物,可使会阴体得到充分伸展和扩张,增加盆底肌肉的血流灌注,减轻盆底肌的疲劳,控制会阴裂伤和会阴损伤,增强盆底肌肉强度,减轻盆底肌细胞电生理学和生物力学的损伤,进而有利于预防产后盆底功能障碍的发生[21]。

综上,新产程标准下分娩镇痛可缩短初产妇产程,提高自然阴道分娩比例,降低中转剖宫产率,降低机体应激反应,改善产后6～8周盆底功能,值得临床推广。