高志娟 范英 丁美祝 黄楚君 李园 胡佩欣

糖尿病周围神经病变是一种糖尿病患者常见的慢性微血管并发症，其患病率、致残率及治疗费用均较高[1-2]。当病情加重时，首先会出现下肢麻木、触电等感觉异常，然后会逐步发展到上肢。长期处于高血糖状态下会产生一系列的外周神经损害，呈现出“套- 袜”型分布。另外还会出现疼痛、灼痛等痛觉过敏症状，出现走路不稳的情况，严重者还会出现足部溃疡，最终导致截肢。糖尿病周围神经病变给患者造成了很大的心理压力，引起了焦虑、抑郁等负面情绪，影响了患者的生活质量。而且，多数患者需要长期服用药物，遵从性很难维持，造成了血糖和脂质的异常分布，给糖尿病周围神经病变的治疗带来了困难。因此，对糖尿病周围神经病变进行有效地治疗，提高患者的生存质量，已经变成了一个重大的公共健康问题[3]。现代医学治疗糖尿病周围神经病变的药物治疗方案多为长期持续用药，用药依从性难以保证。穴位贴敷通过刺激穴位以达到疏通经络、调和阴阳的作用，同时被穴位吸收的药物发挥本身作用，药物作用和穴位刺激作用两者相融合，达到双重治疗的效果[4]。目前，穴位贴敷在临床应用广泛且操作便利，即使居家也易于坚持。近年来，随着信息化的发展及互联网广泛应用，收集和管理病例的方式逐渐信息化[5]。多项国内外临床研究表明，“互联网+”慢病管理模式是可行的，也是有效的，非常值得推广应用于临床[6]。基于此，本研究应用“互联网+”中医慢病管理平台，以中医特色技术为支撑，对糖尿病周围神经病变患者进行临床观察，以“互联网+”中医慢病管理模式对糖尿病周围神经病变管理穴位贴敷的治疗效果进行客观评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年10 月—2021 年12 月于广东省中医院内分泌科招募糖尿病周围神经病变患者100 例。采用随机数字表法分为观察组与对照组，各50 例。其中观察组因不能坚持疗程脱落4 例，对照组因不能完成随访脱落5 例。观察组46 例，对照组45 例。本研究已通过广东省中医院伦理委员会审查（批件号BF2020-184-01）。

1.2 诊断标准

分别参照组中西医《中国2 型糖尿病防治指南（2017年版）》[7]与《糖尿病周围神经病变中医防治指南》[8]的诊断标准，并经中医诊断将患者划分为气虚血瘀型。

1.3 纳入、排除标准及脱落标准

纳入标准：符合上述诊断标准；患者年龄18 ～65 岁，性别不限；愿意接受治疗，签署知情同意书；多伦多评分≥6 分。

排除标准：糖尿病慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等）严重者；近1 个月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒等急性代谢紊乱及感染者；因感染、化学药物损害、金属中毒、营养障碍其他原因患病；合并脏器疾病；中药贴敷部位局部皮肤破溃或其他皮肤异常者；对贴敷药物和（或）穴位贴过敏者；妊娠或准备妊娠或哺乳期妇女；不按照研究方案完成饮食控制和接受药物治疗者。

脱落标准：无法坚持治疗时间者；主动退出者；出现严重不良事件者。

1.4 方法

参照《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[9]相关标准并结合实际情况为患者制定针对性的治疗方案，对于以往经糖尿病周围神经病变相关药物治疗者保持原剂量不变，对于未使用者结合临床路径予以抗氧化应激、营养神经及中成药口服治疗。出院后2 个月进行随访。

对照组：给予基础治疗与“互联网+”中医慢病管理，包括档案建立、告知患者疾病相关知识内容。

观察组：在对照组基础上给予“穴位贴敷”中医特色技术指导，包括化瘀通痹穴位贴指导、居家贴敷培训、贴敷日记记录等内容。化瘀通痹穴位贴具体操作如下：药物配伍组方（化瘀止痛穴位贴来源广东省中医院内分泌科经验方）：苍术10 g， 姜厚朴3 g、醋三棱10 g、醋莪术10 g 等比例研末，用少许蜜糖调和至膏状，取适量制成2 cm×2 cm 的膏贴；将备好的药贴分别贴于患者双侧足三里、三阴交、然谷、涌泉穴，贴敷1 次/d，2 h/次；每6天为1 个疗程，共4 个疗程。

1.5 观察指标

（1）中医症状评分参考中医临床研究和中药新药临床试验遵循的范本《中药新药临床研究指导原则》[10]中医症状评分法：四肢末端发凉，下肢麻木，脚痛，脚部皮肤青紫或苍白，舌脉等及下肢挛痛。各症计0、1、2、3 分，分别为无、轻、中、重，具体描述舌脉不计分，共15 分。（2）空腹血糖：分析两组治疗前、治疗2、4 周后的空腹血糖指标变化。（3）多伦多临床评分（toronto clinical scoring system，TCSS）[11]共包含神经症状、神经反射、感觉功能3 个领域，神经症状评分包括下肢麻木、疼痛、感觉异常、乏力、走路不利索、上肢有类似症状等，满分6 分；神经反射涵盖双侧踝与膝部反射，满分8 分；感觉功能共包含右侧拇痛感、温度感、触压感、振动感、位置感，满分5 分。TCSS 评分总分19 分，评分越低则表示护理效果与改善效果越好。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（x-±s）表示，两组间重复测量比较采用重复测量方差分析；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组一般资料比较

两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 观察组与对照组的一般资料比较

2.2 观察组与对照组中医症状评分比较

治疗前两组中医症状评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2、4 周后观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 观察组与对照组中医症状评分比较（分， x- ±s）

2.3 观察组与对照组空腹血糖比较

治疗前两组空腹血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2、4 周观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 观察组与对照组治疗前后空腹血糖比较（mmol/L， x- ±s）

2.4 观察组与对照组TCSS 评分比较

治疗前两组TCSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2、4 周观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 观察组与对照组治疗前后TCSS 评分比较（分， x- ±s）

3 讨论

糖尿病周围神经病变属于中医“消渴”“痹证”的范畴，长期的消渴会造成气血不足、血液淤积，造成四肢冰冷、麻木、皮肤脱落。穴位贴敷在中医里也叫发泡灸，其疗效取决于穴位的选择、贴敷的时间、所用的药物、皮肤的反应、制作的效果。有关的医疗研究表明，用中药敷贴后药物可以保存，而且更容易被吸收，可以延长药效的时间。同时，还可以利用经脉系统对人体的双重调节作用，促进经脉气血的循环，协调脏腑的阴阳，以达到治病的目的。经皮给药系统是一种能提高人体血药浓度，降低肝、胃肠毒性的经皮给药系统；另外，经穴还能使药力集中，增强药力[12]。

本研究穴位贴敷药方来源广东省中医院内分泌科经验方，药方包含苍术、姜厚朴、醋三棱、醋莪术四味药。取苍术、姜厚朴燥湿化痰健脾之功，用醋三棱、醋莪术二药配伍气血双施展，活血化瘀，行气止痛之效。四药合用具燥湿健脾、温经通痹、活血化瘀之功效，使湿邪去、瘀血通、气血通利，可舒缓四肢疼痛、麻木等症。选取双侧足三里、三阴交、然谷、涌泉穴进行贴敷。

研究结果表明，干预4 周后，观察组TCSS 评分和中医症状评分较对照组有所提高；穴位贴敷组总有效率高于对照组，化瘀通痹贴对于糖尿病周围神经病变症状有明显的改善。国内学者研究显示，在改善患者的感觉神经障碍方面中医治疗尤其是中医外治法优于西医治疗[13]。结合糖尿病患者自我管理非常重要的特点，本研究基于“互联网+”慢病管理平台进行临床研究，从而提高研究效率和数据准确性，在改善患者中医症状、有效率方面，与既往研究[14]结果一致。

基于“互联网+”中医慢病管理模式，运用自主研发慢病管理系统，把医疗技术与互联网手段协同起来满足患者需求。利用信息技术对患者进行全面的病情评估、复诊预约、线上回访、报表统计、个人指标筛查、化瘀通痹穴位贴指导、居家贴敷培训、健康教育等。实现信息共享，治疗从医院延展到家中，达到患者自主管理、医院辅导管理、护患互动管理相结合的慢病管理模式。研究所运行的糖尿病慢病管理平台通过与患者加强沟通与交流，能够显著提升其依从性。实现健康咨询是中医健康管理的重要功能之一，其关键在于健康咨询是否实现信息化。以网络为基础的中医健康咨询主要内容有健康问卷收集、在线健康问答、健康资讯管理、健康跟踪管理、健康分析、健康信息查询、健康预警反馈等。本研究的目的是建立一套在线的卫生调查表，并将其提交到卫生管理者手中。在网上健康问答中，需要远程服务专家从互联网上登陆健康管理网，在线接听会员交流请求，用语音或视频的形式对会员所关注的健康问题进行回答，将咨询结果按类别进行整理并发布。

对人们的健康与需求进行评估的重要依据，就是参照人群中医健康基础数据库。构建人群中医健康基础数据库，主要包括以下方面：人群基本健康水平、生活方式及行为、健康危险因素、疾病危险因素和人群健康和亚健康的中医证候特征等基础性数据库，具体内容包括了被管理人员的生活起居、四季饮食、体质调养、食疗药膳、情志调节和气功引导等养生保健习惯，以便提高健康评估的准确率，并有针对性地制订干预措施。中医学是一门传统的医学，它在充分利用现代信息和网络技术的基础上，进行多学科的诊断和治疗；并利用互联网上先进的声像传输处理技术，实现患者看、闻、问、切的动态健康数据库的采集，以及动态的诊断与治疗。与此同时，运用信息软件技术，开发出系统化、智能化、网络化、科研一体化的中医药健康管理软件，将中医药与现代技术相结合，从而大幅提升中医药的服务质量和管理水平。

本研究发现，在慢病管理中开展中医适宜技术[15-17]，充分利用“互联网+”，丰富院内外健康宣教形式。根据患者个体情况有针对性地开展健康宣教，可以为患者提供优质高效的慢病管理服务，提高患者的依从性和管理的有效性。

综上所述，本研究以糖尿病管理平台为基础开展穴位贴敷治疗糖尿病周围神经病变，患者可以在方便、高效地随访下，对糖尿病周围神经病变进行常规的穴位贴敷，并在慢病管理平台的支持下，明显改善患者不适症状。但由于此项研究样本数量有限，下一步需要开展多中心、大样本的临床试验，以糖尿病慢病管理平台为基础，观察祛瘀通痹穴位贴与患者疗效之间的关系，以明确有效的方法并获得最佳临床疗效的居家穴位贴敷。