吕华辉 邹祎 吕建平 周庆春 黄碧波

心力衰竭简称心衰，是一种基于人体心脏结构性或功能性发生异常，使得人体心室充盈能力或者射血能力损伤并由此引发一系列临床症状的综合征。该病患者会出现明显的肺淤血、体循环淤血等特征，表现为呼吸困难、活动耐量受限等症状，对患者生命安全造成严重威胁[1]。药物治疗是当前临床针对心衰患者的主要方案，其中钠- 葡萄糖协同转运蛋白-2（sodium-glucose cotransporter-2，SGLT2）抑制剂的使用是目前医学领域的一项重要趋势。《心力衰竭SGLT2 抑制剂临床应用的中国专家共识》[2]中指出：SGLT2 抑制剂能通过改善血流动力学、调节心脏代谢重构等作用，在慢性心衰和急性心衰中均有良好的治疗效果。但值得注意的是，SGLT2 抑制剂此前多用于糖尿病的治疗中，一方面临床传统在心衰患者的治疗中需依据患者是否合并糖尿病而行分类治疗，另一方面SGLT2 抑制剂对糖尿病和非糖尿病心衰患者的疗效究竟孰好孰坏仍无具体结论。因此，本次研究即选用达格列净这一SGLT2 抑制剂药物，对达格列净治疗糖尿病与非糖尿病心衰患者的具体效果进行多组比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年10 月—2022 年9 月鹤山市人民医院收治的120 例心衰患者为研究对象。纳入标准：（1）患者均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]中心衰诊断标准，心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级。（2）糖尿病心衰患者均符合《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[4]中糖尿病诊断标准，空腹血糖水平≥7.0 mmol/L 或随机血糖水平≥11.0 mmol/L。（3）患者对研究内容均知情同意。排除标准：（1）心动过缓、严重心律失常、急性心肌梗死、严重肺心病、瓣膜病、房室传导阻滞、肥厚型心肌病患者。（2）伴肝肾功能不全、支气管哮喘患者。（3）对研究药物过敏和（或）有药物禁忌证患者。以非糖尿病患者为甲组（n＝60）、糖尿病患者为乙组（n＝60），两组按照不同阶段成组研究时间均行随机数表法分组（试验组1、对照组1、试验组2、对照组2，各30 例）。试验组1 中男性17 例，女性13 例；年龄50 ～80 岁，平均（70.18±2.33）岁；心功能分级为Ⅱ级10 例、Ⅲ级16例、Ⅳ级4 例。试验组2 中男性15 例，女性15 例；年龄51 ～82 岁，平均（70.62±2.15）岁；心功能分级为Ⅱ级11 例、Ⅲ级14 例、Ⅳ级5 例。对照组1 中男性15 例，女性15 例；年龄50 ～82 岁，平均（70.64±2.27）岁；心功能分级为Ⅱ级8 例、Ⅲ级15 例、Ⅳ级7 例。对照组2 中男性16 例，女性14 例；年龄51 ～84 岁，平均（70.55±2.28）岁；心功能分级为Ⅱ级9 例、Ⅲ级16 例、Ⅳ级5 例。四组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经鹤山市人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

所有病例均依照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]中治疗方案，于院内行利尿、强心、吸氧等治疗，根据指南行洋地黄类制剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，A C E I）等基础治疗方案。所有病例均持续治疗3个月。

1.2.1 对照组1 和对照组2

于基础治疗的同时行螺内酯片（江苏正大丰海制药有限公司，国药准字H32020077，20 mg/s）口服治疗，方案为1 次/d，20 ～40 mg/ 次，持续3 个月。

1.2.2 试验组1 和试验组2

于基础治疗的同时行螺内酯片和达格列净片（阿斯利康制药有限公司，国药准字HJ20170119，10 mg/s）联合治疗。螺内酯片的用法与对照组相同，达格列净片的治疗方案为口服给药，1 次/d，5 ～10 mg/ 次，于早餐前服用，持续3 个月。

1.3 观察指标

以四组患者的心衰治疗效果和心功能指标为观察指标。

1.3.1 心衰治疗效果

参考《糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南》[5]对四组患者心衰治疗效果进行评估，主要分为3 个等级：治疗后患者临床症状与体征基本恢复正常或全部恢复，心功能改善2 级为显效；治疗后患者症状与体征均好转，心功能改善1 级为有效：治疗后患者症状与体征均无明显改善，甚至出现加重为无效。显效率与有效率的总和为总有效率。

1.3.2 心功能指标

选择左心室收缩末期容积（left ventricular endsystolic volume，LVESV）、左心室舒张末期容积（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为四组患者心功能观察指标，均于院内使用彩色多普勒超声诊断仪完成检测，时间为治疗前、治疗3 个月后。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析。计量资料以（x-±s）表示，进行t检验，多组间采用F检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组治疗效果对比

试验组1 和试验组2 的治疗总有效率高于对照组1和对照组2，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组1、试验组2 两者比较，对照组1、对照组2 两者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 四组治疗效果对比[例（%）]

2.2 四组心功能指标对比

治疗前，四组的LVESV、LVESD、LVEF 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 个月后，试验组1、试验组2 的LVESV、LVESD 水平低于对照组1 和对照组2，LVEF 水平高于对照组1 和对照组2，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组1、试验组2 三者水平比较，对照组1、对照组2 三者水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 四组治疗前后心功能指标对比 （x- ±s）

3 讨论

心衰作为严重危害患者生命安全的一种心血管疾病，最新统计显示中国范围内年龄≥25 岁人群中的心衰标准化患病率为1.1%，年龄≥35 岁人群中心衰患病率达1.38%，年龄≥80 岁人群中心衰患病率达7.55%；在中国现有心衰患者达1 205 万的情况下每年新发心衰患者达297 万，为中国造成巨大的公共卫生负担[6]。而糖尿病作为心血管疾病的一项独立危险因素，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2 ～4 倍，心衰住院风险增加2 倍[4]。与非糖尿病心衰相比，糖尿病心衰的临床症状更加明显，发生不良预后的风险更高。因此糖尿病患者不仅要关注自身血糖水平的控制效果，还要积极做好心衰等心血管疾病的防控工作。而在糖尿病心衰患者的治疗中，亦要兼顾患者血糖水平的控制与心衰病情的阻断，才能更加全面地保障患者生命安全与预后效果。

达格列净是近年来新上市的一种SGLT2 抑制剂药物，其用于糖尿病治疗时可与胰岛素、二甲双胍、利拉鲁肽、沙格列汀等联合使用，对增强糖尿病患者治疗效果、降低不良反应发生率有积极作用[7]。该种药物能通过对人体内肾近曲小管有关葡萄糖与钠的吸收抑制功能，有效达到降低血糖水平、调整生理紊乱等功能。但近年来亦有多项研究成果显示达格列净还有良好的心衰治疗功能，例如研究证实达格列净对改善糖尿病伴心衰患者的心室功能、血管内皮功能等有积极作用，还能减低炎症因子水平及心衰恶化再入院率[8]；又如达格列净能有效降低2 型糖尿病伴慢性心衰患者的心血管不良事件发生率等[9]。即便对非糖尿病心衰患者而言，亦有研究证实达格列净治疗老年心衰患者效果显著，有保护心肌、提高心血管稳定性、改善患者预后等效果[10]。一项Meta 分析结果证实达格列净的使用能积极减轻心衰死亡与住院风险[11]。究其原因，可能在于达格列净在人体内不仅有渗透性利尿、降压、减轻心室重塑及改善心肌能量代谢、心肌细胞稳态等作用，还有减重、减少巨噬细胞浸润、稳定斑块、改善动脉僵硬程度等功能[12]，而上述功能均对心血管疾病的治疗有积极作用。但需要注意的是，达格列净对糖尿病与非糖尿病心衰患者的心衰治疗效果是否存在差异仍无明确结论。因此本次研究即针对达格列净对糖尿病与非糖尿病心衰患者的临床疗效行比较分析，结果显示试验组1 和试验组2 的治疗总有效率高于对照组1 和对照组2（P＜0.05）；治疗3 个月后，试验组1 和试验组2 的LVESV、LVESD 水平低于对照组1 和对照组2，LVEF 水平高于对照组1 和对照组2（P＜0.05）。即说明达格列净与螺内酯联合使用时，对糖尿病与非糖尿病心衰患者相较螺内酯常规方案均有更好地治疗效果，同时能更好地改善糖尿病与非糖尿病心衰的左室收缩和舒张功能，对改善患者心功能发挥更大的作用。同时本次结果中试验组1 和试验组2 的治疗有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与其他研究结果[13]相近；治疗3 个月后，试验组1 和试验组2 的LVESV、LVESD、LVEF 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这说明达格列净与螺内酯联合使用时，对糖尿病与非糖尿病心衰患者的心衰治疗效果和心功能改善效果是相近的，即达格列净对心衰的治疗功效本质上并不会受患者是否罹患糖尿病的影响，达格列净可以作为心衰治疗药物使用在不同类型的心衰患者治疗过程中。结合《2021 ACC 优化心力衰竭治疗决策路径专家共识》[14]与《2021 ESC 急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[15]中内容：SGLT2 抑制剂可与ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β 受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂联合用于心衰患者的治疗中。总体说明达格列净完全可以兼顾用于糖尿病与非糖尿病心衰患者的治疗中，对心衰疾病的治疗效果提升有非常积极的作用。还有动物实验显示，达格列净能上调糖尿病肾病大鼠相关基因分子水平，抑制转化生长因子及血管内皮张因子受体的表达，对延缓糖尿病肾病大鼠的肾脏损伤过程亦有积极作用[16]。因此达格列净的临床前景非常值得期待，其在糖尿病与非糖尿病心衰患者治疗中的应用优势值得更加深入的挖掘。但需要注意的是，本次研究亦有不足之处，例如患者样本数量较少且未能纳入合并其他基础疾病的心衰患者进行研究等，达格列净对心衰患者预后效果的影响也仍然有待长期观察，后续应进一步扩大研究数量并更加细化患者层次，方能更加深入和广泛的分析达格列净对不同类型心衰患者的治疗效果。

综上所述，达格列净联合螺内酯治疗糖尿病心衰和非糖尿病心衰均有显著效果，对提升糖尿病心衰和非糖尿病心衰患者的治疗效果、改善糖尿病心衰和非糖尿病心衰患者心功能均有积极作用。同时达格列净联合螺内酯对糖尿病心衰和非糖尿病心衰患者的治疗效果相近，可广泛使用。文章中体现了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]中的执行标准。