赵波 孙发展

由于患者受到了巨大的创伤，在重度烧伤患者中会释放出大量的炎症反应介质，从而造成机体的抗感染反应和促炎反应之间的失衡，并且使炎症反应介质得到释放出现瀑布效应，从而导致机体的免疫调节出现异常，患者器官功能出现失衡。因此，该类患者更容易出现脓毒症，甚至还会造成多脏器功能受损等严重并发症，这类以脓毒症为主的严重并发症是严重烧伤患者死亡的常见原因[1-2]。脓毒症不但病死率高，其致残率也较高，而且对出院患者的生存质量也有很大的影响。在脓毒症中，其下游炎症反应中最为重要的晚期炎症因子之一为高移率族蛋白B1（high mobility group box-1 protein，HMGB1），部分研究显示，脓毒症的发生发展中有HMGB1-晚期糖基化终末产物受体(advanced glycosylated end-product recepto，RAGE)/ Toll 样受体（Toll-like receptor，TLRs）-核转录因子κB（nuclear transcription factor kappa B，NF-κB）信号通路的参与，因此可推测在脓毒症的发展中受HMGB1 参与的影响[3]。而TLRs 作为机体特异性／非特异性免疫过程中的重要蛋白分子，对患者机体调控炎症免疫反应具有重要作用[4]。在正常情况下，肠型脂肪酸结合蛋白（I-fatty acid-binding protein，I-FABP）在人体内的含量很低，当患者肠道出现缺血情况时，黏膜细胞的膜渗透性将会增大，I-FABP 将在血循环中出现，且I-FABP 是一种水溶性蛋白质，分子量较小，能够从肾小球中滤过，再从肾脏中排泄出来，因此I-FABP可用于观察患者脓毒症的严重程度[5]。基于此，本研究抽取2022 年6 月—2023 年3 月山东省第一康复医院收治的严重烧伤脓毒症患者80 例作为研究对象，研究血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 的变化与严重烧伤脓毒症患者的预后关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2022 年6 月—2023 年3 月山东省第一康复医院收治的严重烧伤脓毒症患者80 例作为研究对象，根据患者预后情况将其分为预后不良组（n＝35）与预后良好组（n＝45）。预后不良组男性14 例，女性21例，年龄41 ～72 岁，平均（54.68±3.24）岁；患者入院烧伤面积：烧伤面积54%～72%总体表面积，平均烧伤面积（67.38±3.25）%总体表面积，其中平均Ⅲ度烧伤面积（34.75±9.38）%总体表面积，平均深Ⅱ度烧伤面积（17.11±12.38）%总体表面积，平均浅Ⅱ度烧伤面积（20.37±11.25）%总体表面积。预后良好组男性16 例，女性29 例，年龄40 ～75 岁，平均（54.71±3.13）岁；患者入院烧伤面积：烧伤面积52%～74%总体表面积，平均烧伤面积（67.41±3.23）%总体表面积，其中平均Ⅲ度烧伤面积（34.61±9.24）%总体表面积，平均深Ⅱ度烧伤面积（17.23±12.27）%总体表面积，平均浅Ⅱ度烧伤面积（20.26±11.21）%总体表面积。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

（1）符合临床对脓毒症的诊断标准[6]。（2）烧伤后6 h内患者得到有效液体复苏。（3）患者烧伤前身体健康，无并发症。（4）患者无复合伤。（5）患者家属签署同意书。

1.2.2 排除标准

（1）患者存在免疫异常性疾病。（2）患者存在心血管、肝肾等系统疾病。（3）患者存在其他恶性肿瘤。（4）患者处在慢性肝脏、肾脏疾病终末期。

1.3 方法

在所有的受试者在入院后的24 h 内，收集一般资料后采集外周静脉血，静脉血样本使用干燥管抽取，每次3 mL，在管中添加柠檬酸钠抗凝剂，将其混合15 min 后，离心（3 000 r/min）20 min，随即将血浆分离出来，并将其保存在-80 ℃的冰箱中待检测。使用酶联免疫吸附法检测血清中HMGB1 和I-FABP 的水平.并使用免疫荧光法测试TLRs 水平，根据试剂盒说明书进行。并以急性生理学及慢性健康状况评分系统[7]（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）、序贯器官功能障碍评分[8]（sequential organ failure assessment，SOFA）对患者进行病情评估，APACHE Ⅱ：急性生理、年龄、慢性健康进行评分，总分值区间0 ～71 分，分值高则病情越危重；SOFA 评分：分别对呼吸、凝血、循环、神经、肝、肾脏系统进行评分，各条目0 ～4 分，总分值区间0 ～24 分，分值越高则预后越差。并根据评分结果进行治疗方案的制定。

1.4 观察指标

1.4.1 预后不良组与预后良好组指标比较

对患者出院后1 个月进行随访，根据患者治疗后的病情以及预后是否恶变将患者分为预后不良组以及预后良好组。比较两组患者APACHE-Ⅱ、SOFA 评分。

1.4.2 两组血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 水平比较

于清晨抽取所有患者的空腹静脉血3 mL，分离血清后采用酶联免疫吸附法检测血清中清HMGB1 及I-FABP 水平，并运用免疫荧光法测试TLRs（TLR2、TLR4）水平，根据试剂盒说明书进行。

1.4.3 ROC 曲线分析

构建血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 对严重烧伤脓毒症病情的早期预测模型，绘制血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 对严重烧伤脓毒症病情预后不良的预测的ROC 曲线，得出ROC曲线的敏感度、特异度以及曲线下面积AUC 和95%置信区间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析。计量资料以（x-±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验；绘制ROC 曲线，分析血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 水平对严重烧伤脓毒症的预后价值，分析敏感度和特异度；采用Pearson 相关性分析HMGB1、TLRs 及I-FABP与APACHE-Ⅱ、SOFA 评分的相关性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后良好组与预后不良组APACHE Ⅱ、SOFA 评分比较

预后良好组APACHEⅡ、SOFA评分均低于预后不良组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 预后良好组与预后不良组APACHE Ⅱ、SOFA 评分比较（分， x- ±s）

2.2 预后良好组与预后不良组HMGB1、TLRs 及I-FABP

预后良好组HMGB1、TLRs、I-FABP 低于预后不良组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 预后良好组与预后不良组血清指标比较（mol/L， x- ±s）

表3 血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 对严重烧伤脓毒症病情预后不良的预测价值

2.3 ROC 曲线

以血清HMGB1、TLR2、TLR4、I-FABP 水平及联合检测为检验变量，1 ＝预后不良，0 ＝预后良好为效应变量绘制ROC 曲线；联合的AUC 值为0.936，95%CI为0.885 ～0.986，敏感度为85.70%，特异度为88.90%，见图1、表 3。

图1 血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 对严重烧伤脓毒症病情预后不良的预测的ROC 曲线

2.4 血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 与APACHE Ⅱ、SOFA 评分的相关性

采用Pearson 相关性分析ProADM、sRAGE、HMGB1 与APACHE Ⅱ、SOFA 评分的相关性（变量赋值：预后良好＝0，预后不良＝1），结果显示HMGB1、TLRs 及I-FABP 指标与APACHE Ⅱ、SOFA 评分均呈正相关关系（P＜0.05），见表4。

表4 HMGB1、TLRs 及I-FABP 指标与APACHE Ⅱ、SOFA 评分的相关性

3 讨论

脓毒症是一种严重危害人类健康的疾病，其发展迅速，病死率极高，其诊治和预防是世界范围内的一个普遍问题。且脓毒症是一种系统性的炎症反应，在其发生发展的早期阶段，大量促炎因子的大量释放，可造成严重的组织器官损伤。在临床上，大面积烧伤、深度烧伤都属于全身性炎症反应性疾病；在被烧伤后，患者的免疫系统可快速激活，并在体内大量释放炎症反应因子，使其进入循环血液和组织间液；而患者烧伤后由于受到内源性感染及大量炎症反应因子的影响，易发生败血症[10]。在烧伤后，患者体内的炎症反应失去平衡，从而导致脓毒症或系统性炎症反应综合征的发生。此外，在严重烧伤后，患者体内的稳态发生严重的失衡，导致伤口的感染，以及引起烧伤和坏死组织的毒素的释放和再吸收，并且其机体血液、组织和脏器中的炎症介质出现大量释放，因此认为脓毒症病情加重的主要原因为患者炎症反应介质的释放、转运、积累[11]。

APACHE Ⅱ评分广泛运用于临床危重症中，医师可根据动态地评估患者病情发展，制定有效的治疗方案并采取预防并发症相关措施，避免并发症而引起的病情预后不良[12]。SOFA评分通过对患者各器官系统功能进行评估，能够反映重症患者器官功能障碍的风险因素；并且能够持续动态评估重症患者预后，为临床决策提供有利依据[13]。研究中预后良好组APACHE Ⅱ、SOFA 评分均低于预后不良组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明APACHE Ⅱ、SOFA 评分降低表明患者预后良好，能够用于判断疾病预后。

HMGB1 是位于细胞核中的染色体结合蛋白，当其受到内毒素等刺激时，可分泌至细胞外；HMGB1 在血浆中维持的时间相对较长，其主要参与激活炎症反应从而激活单核-巨噬细胞炎症因子、促进神经细胞的生长、肿瘤细胞生殖分化和迁移等效应[14]。因此在研究中发现，预后良好组HMGB1 水平低于预后不良组（P＜0.05）；且严重烧伤脓毒症患者的HMGB1 水平与APACHE Ⅱ和SOFA 评分呈正相关，证实HMGB1 可能是脓毒症患者疾病严重程度的重要指标，HMGB1 水平对患者的病情具有一定的影响，正相关说明HMGB1 水平越高患者病情越重。

TLR2、TLR4 作为TLRs 的重要分子，广泛分布于细胞膜表面，可导致机体免疫国服反应，产生感染性及慢性炎性，因此将其作为防治的重要靶点。TLR2、TLR4 可诱导心肌细胞产生大量的炎症因子，是心衰等疾病的重要原因[13]。本研究中，预后良好组TLRs 水平低于预后不良组（P＜0.05）；且严重烧伤脓毒症患者的TLRs 水平与APACHEⅡ和SOFA 评分呈正相关，证实TLRs 是脓毒症患者疾病严重程度的重要指标，TLRs 水平在一定程度上对脓毒症病情产生影响，其指标数值的升高说明患者病情加重。

I-FABP 为一种仅表达于小肠、结肠部分肠上皮细胞内的低分子量蛋白，当患者肠道损伤后，其分泌的I-FABP 可从肠上皮细胞释放于全身血液循环中，该血清指标了作为肠上皮损伤的标志[15]。I-FABP 对肠系膜缺血、坏死性结肠炎及绞窄性肠梗阻有较高的诊断价值，但I-FABP 对脓毒症的诊断价值目前较少[16]。在研究中，预后良好组I-FABP 水平比预后不良组低（P＜0.05）；且严重烧伤脓毒症患者的I-FABP 水平与APACHE Ⅱ和SOFA 评分呈正相关，证实I-FABP 能够用于评估脓毒症患者病情，当TLRs 水平升高说明患者病情加重。

血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 联合的AUC 值为0.936，95%CI为0.885 ～0.986，敏感度为85.70%，特异度为88.90%。说明血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 应用于严重烧伤脓毒症患者预后具有较好的预测价值，敏感度较高。血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 能够产生大量炎症因子并在脓毒症的发展中具有重要作用，因此可运用并提升对脓毒症病情的检测和预后判断的能力，较为准确地识别病情的发展以及预后情况，从而预测预后价值较好。

综上所述，严重烧伤脓毒症血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 均存在异常变化，可通过检测进而评估脓毒症患者的病情和预后，为治疗提供依据。此文的研究结果为严重烧伤脓毒症病情的后期标准制定提供了借鉴内容。