王 瑞

（十堰市郧阳区人民医院，湖北 十堰 442500）

肾病综合征是一组临床综合征，主要由免疫介导的炎症反应所致[1]。虽然本病患者的病因和病理改变不同，但均存在不同程度的肾小球滤过率增加、蛋白尿、水肿、血脂异常、低蛋白血症等表现[2]。肾病综合征给患者的肾脏功能造成了严重的损害，可引起蛋白代谢紊乱。在肾病综合征的临床治疗中，糖皮质激素占有重要地位[3]。但本病患者普遍病程较长，长期大量使用糖皮质激素会出现较多的不良反应。因此，近年来临床一直在寻找更好的联合治疗方案，在保证治疗效果的同时减少糖皮质激素的用量，进一步提高治疗的安全性。他克莫司可以通过调节免疫细胞的活性减轻免疫介导的炎症反应，从而起到治疗肾病综合征的作用[4]。本研究就他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗肾病综合征的临床疗效进行探讨分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2021 年7 月开始，从本院收治的肾病综合征患者中选取研究对象，截至2022 年6 月，共获得研究对象104 例。纳入标准：（1）临床确诊肾病综合征；（2）存在蛋白尿、水肿等症状；（3）能够配合完成治疗和研究；（4）知晓研究内容，并自愿参与。排除标准：（1）患继发性肾病综合征；（2）存在严重感染；（3）合并严重的心、脑、肺、肝疾病；（4）合并恶性肿瘤；（5）有药物使用禁忌。随机将患者分入对照组和观察组中，每组各52 例。对照组中男28 例，女24 例；年龄在27 ～71 岁之间，平均（47.28±5.62）岁；病程在0.5 ～7 年之间，平均（2.79±0.41）年。观察组中男27 例，女25 例；年龄在26 ～70 岁之间，平均（47.22±5.53）岁；病程在0.5 ～7 年之间，平均（2.81±0.42）年。两组上述资料对比，P ＞0.05。

1.2 方法

对照组采用环磷酰胺联合足量糖皮质激素治疗。环磷酰胺：静脉注射，隔日1 次，每次400 mg。糖皮质激素选用强的松，口服，每日1 次，每次1 mg/kg，之后每2 周减量一次，每次减量5 mg，在减量达到10 mg/d 时维持该剂量不变。观察组采用他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗。他克莫司：口服，每日2 次，每次0.25 mg/kg，治疗3 个月后改为每日2 次，每次0.025 mg/kg。糖皮质激素选用强的松，口服，每日1 次，每次0.5 mg/kg，之后每2 周减量一次，每次减量5 mg，在减量达到5 mg/d 时维持该剂量不变。两组均持续治疗6 个月

1.3 疗效判定标准与观察指标

（1）临床疗效。分别于治疗2 个月后、治疗4 个月后及治疗6 个月后评估两组的临床疗效，依据治疗后临床症状体征的改善程度及肾功能的恢复情况判定疗效。显效：经治疗蛋白尿、水肿等症状体征消失，肾功能基本恢复正常。有效：经治疗蛋白尿、水肿等症状体征明显减轻，肾功能有所改善。无效：经治疗蛋白尿、水肿等症状体征未减轻，肾功能无改善。将显效和有效纳入总有效，计算总有效率并进行组间比较。（2）蛋白代谢指标。比较两组治疗前后的蛋白代谢指标，包括24h 尿蛋白定量（24hUPQ）、血清白蛋白（ALB）、血浆总蛋白（TP）。收集患者的24 h 尿液，采用尿蛋白自动分析仪检测24hUPQ。在患者空腹状态下抽取静脉血，离心分离血清和血浆，采用全自动生化分析仪检测ALB、TP。（3）肾功能指标。比较两组治疗前后的肾功能指标，包括血肌酐（Scr）、内生肌酐清除率（Ccr）、血尿素氮（BUN）。在患者空腹状态下抽取静脉血，离心后获得血清，采用全自动生化分析仪检测Scr、BUN ；对收集到的尿液采用尿液分析仪检测尿肌酐浓度，根据24 h 尿量计算每分钟尿量，之后根据尿肌酐浓度、Scr 浓度和每分钟尿量计算Ccr。Ccr= 尿肌酐浓度（μmol/L）× 每分钟尿量（mL）/Scr（μmol/L）。（4）不良反应。观察并记录两组治疗期间发生的不良反应，计算不良反应发生率并进行组间比较。

1.4 统计学方法

用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以±s表示、行t 检验，计数资料以百分数表示、行χ² 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后三个时间段临床疗效的对比

治疗2 个月后，两组的临床总有效率相比无明显差异，P ＞0.05。治疗4 个月及6 个月后，观察组的临床总有效率均显著高于对照组，P ＜0.05。详见表1。

表1 两组治疗后三个时间段临床疗效的对比[例（%）]

2.2 两组治疗前后蛋白代谢指标的对比

治疗前，两组的24hUPQ、ALB、TP 相比无明显差异，P ＞0.05。治疗后，两组的24hUPQ 均较治疗前降低，且观察组低于对照组；两组的ALB、TP 均较治疗前升高，且观察组均高于对照组，P ＜0.05。详见表2。

表2 两组治疗前后蛋白代谢指标的对比（±s）

表2 两组治疗前后蛋白代谢指标的对比（±s）

组别 24hUPQ(g) t 值 P 值 ALB（g/L） t 值 P 值 TP（g/L） t 值 P 值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=52）5.41±1.22 2.56±0.67 14.765 ＜0.001 23.53±2.32 28.38±4.21 7.276 ＜0.001 49.26±4.34 59.07±5.01 10.672 ＜0.001观察组（n=52）5.40±1.17 0.65±0.33 28.177 ＜0.001 23.50±2.17 38.56±5.23 19.179 ＜0.001 49.32±4.41 68.35±7.69 15.480 ＜0.001 t 值 0.043 18.441 0.068 10.934 0.070 7.291 P 值 0.966 ＜0.001 0.946 ＜0.001 0.944 ＜0.001

2.3 两组治疗前后肾功能指标的对比

治疗前，两组的Scr、Ccr、BUN 相比无明显差异，P ＞0.05。治疗后，两组的Scr、BUN 均较治疗前降低，且观察组均低于对照组；两组的Ccr 均较治疗前升高，且观察组高于对照组，P ＜0.05。详见表3。

表3 两组治疗前后肾功能指标的对比（±s）

表3 两组治疗前后肾功能指标的对比（±s）

组别 Scr（μmol/L） t 值 P 值 Ccr（mL/min） t 值 P 值 BUN（mmol/L） t 值 P 值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=52）128.12±8.33 90.20±6.25 26.257 ＜0.001 76.35±4.57 89.44±5.91 12.635 ＜0.001 95.34±6.11 81.71±5.33 12.122 ＜0.001观察组（n=52）128.17±8.62 80.23±6.26 32.450 ＜0.001 76.28±4.49 103.43±6.38 25.095 ＜0.001 95.25±6.38 70.75±4.99 21.812 ＜0.001 t 值 0.030 8.127 0.079 11.600 0.073 10.825 P 值 0.976 ＜0.001 0.937 ＜0.001 0.942 ＜0.001

2.4 两组治疗期间不良反应发生率的对比

治疗期间，观察组的不良反应发生率为5.77%，显著低于对照组的28.85%，P ＜0.05。详见表4。

表4 两组治疗期间不良反应发生率的对比[例（%）]

3 讨论

肾病综合征是危害人类健康和生命安全的主要疾病之一。据统计，我国参加肾脏活检的病例中有20.36% 的患者患有肾病综合征[5]。近几年，老年人、糖尿病人、肿瘤患者和妊娠女性肾病综合征的发病率有所增加[6]。高血压、血脂异常、高血糖、肥胖、免疫力低下、用药不规范是导致肾病综合征发生的危险因素[7]。患者发病后，尿蛋白的排出量增加，引起血液中蛋白的含量降低，这是肾病综合征患者最主要的临床表现，但这一临床表现不易被患者察觉，很多患者的就诊原因是低蛋白血症导致血管内液体渗出并积聚于组织间隙，引起眼睑、下肢和脚踝水肿[8]。虽然临床对肾病综合征的发病机制尚不完全明确，但普遍认为与免疫反应、炎症反应引起的肾小球滤过率增加、肾小管功能损害有关[9]。临床治疗肾病综合征的常用药物是糖皮质激素。但本病患者病程较长，治疗难度较大，长期、大量使用糖皮质激素会导致患者出现不良反应及激素抵抗，治疗的有效性和安全性偏低[10]。因此，目前在肾病综合征的治疗中，临床医生往往更倾向于联合应用，以减少糖皮质激素的用量，保障治疗的安全性。环磷酰胺是一种免疫抑制剂，可用于治疗各种自身免疫性疾病。此药进入人体后能转化成羟基环磷酰胺，通过对淋巴细胞产生细胞毒性而起到免疫抑制的作用[11]。但环磷酰胺长期使用可引起恶心、感染、肝脏损伤、膀胱炎等不良反应[12]。他克莫司是一种新型的强效免疫抑制剂，可对人体内白细胞介素.2 的释放起到抑制作用，减少炎性因子的释放，影响钙离子的传导通路，特异性地增加细胞内的钙离子，使细胞去磷酸化的功能降低，活化的T 细胞无法正常发挥免疫功能，并减少B 细胞的产生，进而获得良好的免疫抑制作用[13]。与环磷酰胺相比，他克莫司的免疫抑制作用更为高效，且引起的不良反应更少[14]。将他克莫司与糖皮质激素联合使用时，他克莫司还能通过增强糖皮质激素受体的亲和力及应答能力增强免疫抑制作用，从而获得更好的疗效。因此，两者联合使用时可适当减少糖皮质激素的用量，以保证治疗的安全性[15]。

本研究结果证实，他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗肾病综合征能有效缓解患者的病情，改善蛋白代谢及肾功能，且不良反应少，治疗的安全性高。