吴丽丽，徐 倩，郑 飞

（义乌市妇幼保健院妇科，浙江 金华 322000）

宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宫颈癌先兆阶段，可分为高级别鳞状上皮内病变（high.grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）及低级别鳞状上皮内病变（low.grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）两类，其中前者有20%可在10 年内发展为宫颈癌[1]。故及时识别HSIL 并应用锥切术治疗有助于预防宫颈癌的发生。但有证据表明CIN 锥切术后约17% 的患者可出现持续性感染或复发，且患者在10 ～20 年内进展为宫颈癌的风险为健康人群的5 ～10 倍[2]。故为有效预防宫颈癌发生，除在CIN锥切术后进行严密随访外，有效减少术后持续性病变或复发为临床关键。人乳头瘤病毒（human papilloma virus, HPV）疫苗于2006 年问世，哥斯达黎加HPV疫苗试验证实其对未感染HPV 女性有确切的保护效力[3]。近期的相关研究表明锥切术后患者接种四价HPV 疫苗有助于降低其复发风险[4]。但截至目前，临床上对于四价HPV 疫苗是通过何种机制预防锥切术后患者疾病复发尚不清楚。持续性HPV 感染是宫颈癌发生的先决条件，有研究证实锥切术后HSIL 复发与持续性HPV 感染密切相关[5]。本文对2018 年12月至2021 年11 月在义乌市妇幼保健院经组织学检查确诊CIN 并行锥切术治疗的124 例患者进行研究，旨在探讨四价HPV 疫苗预防CIN 患者锥切术后疾病复发的机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2018 年12 月至2021 年11 月在义乌市妇幼保健院经组织学检查确诊CIN 并行锥切术治疗的患者124例，纳入标准：（1）符合锥切术指征[6]：①经阴道镜定向活检或宫颈内膜刮除术诊断为HSIL/CIN2.3；②经组织学诊断为LSIL/CIN1 或无病变，但间隔6 个月液基薄层细胞学检查（Thin.Cytologic Test，TCT）至少出现2 次重复HSIL 细胞学结果；（2）年龄20 ～45 岁，术前未接种二价、四价HPV 疫苗；（3）患者及家属对研究知情同意。排除标准：（1）妊娠期女性；（2）存在心肝肾重度原发疾病；（3）对疫苗成分过敏；（4）免疫功能低下；（5）精神认知异常，无法配合研究。剔除标准：（1）锥切术后经组织学检查确诊为宫颈癌；（2）中途失访；（3）未完成术后3 剂四价HPV 疫苗接种。于研究期间，本院纳入符合条件（根据纳入及排除标准）且行锥切术治疗的患者共计132 例，2 例锥切术后经组织学检查确诊为宫颈癌，5 例失访，1 例未完成术后3 次四价HPV 疫苗接种，故被剔除，最终研究对象为124 例。按四价HPV 疫苗接种情况分作疫苗接种组（n=64）及疫苗未接种组（n=60）。本研究通过了伦理委员会审查，且在中国临床试验注册中心注册，注册号为ChiCTR1800019008。

1.2 治疗方法

两组均行锥切术治疗。疫苗接种组于术后1 周、2 个月及6 个月完成3 剂四价HPV 疫苗接种，并行严密随访，术后前2 年间隔6 个月复查1 次，而后每年复查1 次，随访截止时间2023 年3 月，疫苗未接种组锥切术后不作处理，仅行严密随访，随访方式同上。每次随访时均行HPV 检测和TCT，必要时行阴道镜下活组织检查。HPV DNA 检测由我院检验科完成，细胞学检查、活组织病理检查由我院病理科完成。

1.3 观察指标

比较两组的临床特征、锥切术后首次随访（术后6 个月）及末次随访的临床检查结果。临床特征包括年龄、锥切术指征、HPV 基因型、术后切缘等。锥切术后首次随访的临床检查结果：（1）持续性HSIL（组织学证实为HSIL/CIN2.3）；（2）持续性LSIL/HPV（显示任何级别细胞学异常和/ 或HPV 阳性，若有活检，证实为LSIL/CIN1 或阴性）；（3）无疾病：TCT 检查阴性、HPV 阴性，若有活检，结果呈阴性。锥切术后末次随访的临床检查结果：（1）持续性/ 复发性HSIL（组织学证实为HSIL/CIN2.3，或间隔6 个月TCT 检查至少出现2 次重复HSIL 结果及HPV 阳性）；（2）持续性复发性LSIL/HPV（TCT 检查显示LSIL、Ascus细胞学结果持续异常，单次细胞学结果显示HSIL 异常或HPV 阳性但组织学诊断为HSIL/CIN2.3）；（3）无疾病：TCT 检查、HPV 阴性，若有活检，结果呈阴性。随访时间：从接受锥切术至诊断为持续性/ 复发性SIL 或随访截止时间（2023 年3 月）。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组临床特征的比较

两组的年龄、锥切术指征、HPV 基因型及术后切缘性质比较差异不明显（P ＞0.05），见表1。

表1 两组临床特征的比较

2.2 两组锥切术后首次随访的临床检查结果

两组的锥切术后首次随访持续性HSIL 发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 两组锥切术后首次随访的临床检查结果[例(%)]

2.3 两组随访结束后临床结果

截至末次随访，疫苗接种组随访时间20（10,45）个月，疫苗未接种组随访时间26（8，48）个月，经比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；经分层发现，锥切术后首次控制结果患者的随访中位时间比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；疫苗接种组末次随访的持续性/ 复发性HSIL 发生率为4.69%，低于疫苗未接种组的18.33%（P ＜0.05）。见表3 ～4、图1 ～2。

图1 疫苗分层Kaplan.Meier 风险曲线

图2 锥切术后首次控制分层Kaplan.Meier 风险曲线

表3 不同分层CIN 锥切术后患者累计风险

表4 两组锥切术后末次随访的临床检查结果[例(%)]

2.4 COX 回归多因素分析

COX 回归多因素分析结果显示：影响CIN 锥切术后患者累计风险的因素为锥切术后首次控制结果为持续性复发性LSIL/HPV 及持续性HSIL，保护因素为疫苗接种，且统计锥切术后首次控制及随访结束临床结果发现，锥切术后首次控制结果为无疾病患者接种疫苗后，截至随访结束无1 例发展至持续性/ 复发性HSIL，与未接种疫苗比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；锥切术后首次控制结果为持续性复发性LSIL/HPV、持续性HSIL 患者接种疫苗后截至随访结束的临床结果与未接种疫苗比较，差异不显著（P ＞0.05）。见表5、表6。

表5 COX 回归多因素分析

表6 锥切术后首次控制及随访结束临床结果（例）

3 讨论

从免疫学角度来看，CIN 患者行锥切术可通过降低促炎细胞因子水平消除持续性HPV 感染，原因是抗炎环境下不利于持续HPV 感染的发生[7]。但即便在完全切除（术后切缘阴性）情况下，仍具有一定术后持续性感染及复发风险，归咎原因：CIN 患者行锥切术后仅切除了病灶组织，但残余感染细胞经刺激后具有高敏感性，可迅速进行病毒复制，进而损伤邻近细胞，导致短期内再次感染。因此，降低CIN 术后复发风险为目前研究的热点。截至目前，已有多项回顾性、前瞻性研究证实四价HPV 疫苗接种可使锥切术后CIN 患者获益。Gómez 等[8]的一项纵向观察型研究证实锥切术后HSIL/CIN2.3 患者中未接种疫苗者的总体复发率高于接种疫苗者（9.4% VS 2.5% ；P=0.009），且后续复发累积风险为接种疫苗者的3.5倍。Casajuana.Pérez 等[9]的研究表明，与未接种患者比较，HSIL 锥切术后接种四价HPV 疫苗者的疾病复发率较低（4.3% VS 9.8% ；P=0.014），但上述研究均未阐明四价HPV 疫苗降低疾病复发率的具体作用机制。检索既往文献证据，阐释四价HPV 疫苗相关作用机制的主流观点如下：（1）产生特定抗体阻止持续性感染；（2）预防现有感染复发以及新的HPV 感染；（3）增强机体免疫应答。因宫颈癌发生的先决条件为持续性HPV 感染，且考虑到四价HPV 疫苗不具治疗作用，故笔者赞同观点（2）。由于第1 剂疫苗接种后需7 个月方可达到最大作用峰值，根据世界卫生组织（WHO）疫苗接种原则，可于术后1 周、2 个月和6 个月完成3 剂四价HPV 疫苗接种，以使疫苗发挥最大预防效力。本文统计锥切术后首次控制及随访结束临床结果，由结果发现锥切术后首次控制时无论是否接种四价HPV 疫苗，HSIL 发生率均较低。由于四价HPV 疫苗接种后可实现长达12 年的持续保护，故推测原因可能与四价HPV 疫苗保护效力还未完全发挥有关。既往证据指出年龄、HPV 基因型为16 和/或18、术后切缘阳性等均可增加CIN 锥切术后复发风险，本文进行分层统计复发累积风险的结果证实年龄、HPV 基因型并不是CIN 锥切术后持续性HSIL 复发风险的影响因素。这与Jentschke 等[10]荟萃研究证实年龄〔低龄（RR 0.45）VS 高龄（RR 0.52）〕、HPV 基因型16 和/ 或18（RR 0.37）与持续性HSIL复发无相关性的结论一致。至于术后切缘性质这一明确影响持续性/ 复发性HSIL 因素亦未体现统计学意义的原因，本文推测是四价HPV 疫苗接种后可对该风险CIN 患者进行保护，因此影响程度有所降低。而疫苗接种（HR：0.521）与锥切术后首次控制结果〔持续性复发性LSIL/HPV（HR ：8.237）〕（附：因本文中锥切术后首次控制结果为持续性HSIL 例数过少，导致后续COX 分析中持续性HSIL 风险系数未知）均可对持续性/ 复发性HSIL 产生独立影响。这与Del等[11]基于现实生活研究证实疫苗接种为持续性/ 复发性HSIL 保护因素（HR ：0.3）、锥切术后首次控制结果为持续性复发性LSIL/HPV 风险因素〔持续性复发性LSIL/HPV（HR ：4.1）、持续性HSIL（14.9）〕的观点一致。本研究结果显示：疫苗接种组的持续性/复发性HSIL 发生率低于疫苗未接种组，且接种疫苗后锥切术后首次控制结果为无疾病患者无1 例进展至持续性/ 复发性HSIL，而未接种疫苗则存在这种新发感染的可能。表明疫苗接种有助于降低CIN 患者锥切术后复发风险，且针对不同基因型HPV 均有效用，原因系与疫苗交叉保护效应有关。其作用机制是通过降低再感染率实现的。锥切术后首次控制结果为持续性复发性LSIL/HPV、持续性HSIL 并未体现出统计学意义，但从趋势分析，疫苗接种对于锥切术后首次控制结果为持续性复发性LSIL/HPV 者进展至持续性/复发性HSIL 亦具有一定的预防作用。但因本文纳入例数较少，仅124 例，尚待开展大样本长期随访研究来进一步验证。

综上所述，CIN 患者锥切术后接种四价HPV 疫苗可降低疾病复发风险，其作用机制可能是通过降低HPV 持续性感染或再感染率实现的。