张晓燕，马 杰，张 雪，张若晨，丁 莉

（徐州市第一人民医院皮肤科，江苏 徐州 221000）

痤疮是一种可能会导致损容风险的炎症性皮肤病，在青少年中的发病率高达80%。痤疮若治疗不及时、不彻底，后期可遗留瘢痕、炎症后红斑、色素沉着斑等[1]。临床上对于中重度痤疮主要采用系统与局部药物联合的治疗方案，但由于治疗周期长，且可能存在药物不良反应或用药禁忌等，导致部分患者难以接受[2]。近年来的研究显示，5.氨基酮戊酸光动力（5.Aminolevulinic acid photo.dynamic therapy，ALA.PDT）及超分子水杨酸（supramolecular salicylic acid，SSA）可通过杀灭痤疮丙酸杆菌、抑制油脂分泌、抗炎等多个环节发挥治疗痤疮的作用[3.4]。本研究将上述两种治疗方法联合，充分发挥各自的治疗优势，以探讨其对中重度痤疮的治疗效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2021 年1 月至2022 年6 月在徐州市第一人民医院皮肤科门诊就诊的80 例明确诊断为面部中重度痤疮患者，随机分为治疗组和对照组，各40 例。治疗组：男20 例，女20 例；平均年龄（24.47±3.61）岁；平均病程（2.38±0.85）年；其中，中度痤疮17 例，重度痤疮23 例。对照组：男22 例，女18 例；平均年龄（25.02±3.55）岁；平均病程（2.45±0.79）年；其中，中度痤疮19 例，重度痤疮21 例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 纳入标准

（1）年龄18 ～35 岁；（2）按照《中国痤疮治疗指南（2019 修订版）》标准，明确诊断为中重度面部痤疮；（3）能够按时复诊，完成治疗疗程。

1.3 排除标准

（1）治疗前1 个月内口服过维A 酸类药物或有面部注射、手术治疗史者；处于妊娠期或哺乳期女性；（2）对ALA 或SSA 过敏者；（3）存在严重器质性病变者。

1.4 方法

所有患者在治疗前均签署相应知情同意书并拍皮损部位照片存档。对照组：清洁面部后，预处理脓疱及囊肿，将ALA 调配成浓度为5% 的新鲜ALA液，均匀涂抹全面部一遍，然后在皮损部位重点点涂，避免全脸范围重复涂药。避光封包1.5 h 后，为患者佩戴护目镜，采用红光治疗仪照射，面罩距离面部10 ～15 cm，功率为80 ～100 mw/cm2，照射时间20 ～30 min。治疗完成后冷敷20 min，每2 周治疗1次，连续治疗4 次。治疗组：在对照组的基础上，于第1 周、第3 周、第5 周、第7 周分别给予30%SSA换肤治疗，共治疗4 次，具体治疗方法如下：清洗面部，囊肿处予针清预处理后，全面部均匀涂抹30%SSA，慢慢揉搓面部以促进吸收，适当喷洒蒸馏水，防止干燥并促进水杨酸的缓慢释放，使其持续发挥作用。水杨酸在面部作用的时间根据患者的耐受程度，一般为10 ～20 min，最长不超过30 min。每次完成光动力或水杨酸治疗后，嘱患者严格避光防晒并做好面部保湿。所有患者在治疗的第2 周、第4 周、第6 周、第8 周时均采集面部临床照片。

1.5 疗效判定标准与观察指标

（1）比较两组治疗前后的痤疮综合分级系统（Global Acne Grading System，GAGS）评分。每两周由固定皮肤科医师对患者痤疮皮损的性质和部位进行评估和计分，痤疮按照严重程度可分为4 级：1 级：开口或闭合性粉刺计1 分；2 级：丘疹计2 分；3 级：脓疱计3 分；4 级：囊肿计4 分。部位加权：权数计为1 的皮疹分布在鼻部；权数计为2 的皮疹分布在额头、左颊、右颊及下巴；分布在颈部等其他部位的皮疹权数计为3。GAGS 评分= 分级计分× 部位权数。轻度痤疮累计积分为1 ～18 分，中度为19 ～30 分，重度为31 ～38 分，极重度为38 分以上。（2）比较两组的临床疗效。治愈：疗效指数≥90% ；显效：疗效指数在60% ～89% 之间；好转：疗效指数在20%～59%之间；无效：疗效指数＜20%。疗效指数=（治疗前GAGS 评分.治疗后GAGS 评分）/ 治疗前GAGS 评分×100%。总有效率=（治愈例数+ 显效例数）/ 总例数×100%。（3）比较两组治疗后发生炎症后红斑及色素沉着斑的情况，采取治疗前后自身对照的方式，分别在治疗第0 周、第2 周、第4 周、第6 周、第8 周时由固定医师在自然光下对患者的炎症后红斑及色素沉着斑的位置及数量进行记录。（4）调查两组的治疗满意度，分为非常满意、满意、一般满意、不满意、非常不满意，满意度=（非常满意例数+ 满意例数）/ 总例数×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后GAGS 评分的比较

治疗前，两组的GAGS 评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗2 周后，两组的GAGS 评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗4 周、6 周及8周后，治疗组的GAGS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后GAGS 评分的比较（分，±s）

表1 两组治疗前后GAGS 评分的比较（分，±s）

组别 治疗前 治疗2 周后 治疗4 周后 治疗6 周后 治疗8 周后治疗组（n=40） 34.79±3.05 23.53±5.86 10.83±7.85 8.65±5.86 6.98±6.84对照组（n=40） 35.01±4.02 22.54±6.53 18.23±9.53 14.63±6.85 10.53±7.52 t 值 0.28 0.71 3.79 4.20 2.21 P 值 0.78 0.48 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组临床疗效的比较

治疗8 周后，治疗组的临床总有效率为95.0%，显著高于对照组的77.5%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表2。

表2 两组临床疗效的比较

2.3 两组治疗满意度的比较

治疗组的治疗满意度为92.5%，显著高于对照组的75.0%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表3。

表3 两组治疗满意度的比较

2.4 两组治疗后炎症后红斑及色素沉着斑发生情况的比较

两组治疗0 周后及治疗2 周后，炎症后红斑及色素沉着斑的发生率相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗4 周、6 周及8 周后，治疗组炎症后红斑及色素沉着斑的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表4。

2.5 治疗组中1 例患者治疗前后的照片

治疗组中1 例患者治疗前后的照片如图1、图2 所示。

图2 治疗组中1 例患者治疗8 周后的照片

3 讨论

痤疮的发病机制尚未完全阐明，目前认为可能与痤疮丙酸杆菌定植和感染、雄激素及皮脂分泌增多、毛囊皮脂腺导管口角化异常、毛囊及皮脂腺周围局部炎症反应等有关[5]。痤疮发生的前提是雄激素增多诱导皮脂腺过度分泌油脂，同时毛囊皮脂腺导管口的异常角化又导致过多分泌的皮脂在排出时受阻，聚集于毛囊口形成粉刺；角质形成细胞及皮脂腺内的Toll 样受体（Toll.like receptors，TLR）被痤疮丙酸杆菌激活，从而产生肿瘤坏死因子.α（TNF.α）、白细胞介素（IL）.1α、IL.8 等炎症因子，进一步激活炎症级联反应，形成丘疹、脓疱、结节及囊肿等炎性皮损。如这些炎性皮损不能得到有效控制，可能会留下炎症后红斑、色素沉着斑及瘢痕等。ALA.PDT 最早应用于皮肤肿瘤的治疗中，后来发现在痤疮等非肿瘤性皮肤病的治疗中也能够取得较好疗效。ALA.PDT可作用于痤疮发病的多个环节。毛囊皮脂腺单位在吸收ALA 后，可通过一系列酶促反应生成大量具有光敏性的物质即原卟啉IX，在特定波长光的激发下被激活，并在氧的参与下生成大量活性氧物质，如单态氧和氧自由基等，这些物质可以选择性损伤靶组织，诱导细胞凋亡及抑制皮脂分泌[6.7]。首版ALA.PDT 临床应用专家共识指出，该方法适用于传统治疗效果欠佳以及不能耐受维A 酸类药物和抗生素的中重度痤疮患者[8]。但在临床工作中我们发现，部分中重度痤疮患者采用ALA.PDT 治疗后会留下炎症后红斑及色素沉着斑，影响其外貌及心理。水杨酸是从柳树皮中萃取出来的一种β.羟基酸，研究发现水杨酸除了具有双向调节角质形成细胞的角化、抗炎及抗菌等作用外，其浅表的化学剥脱作用还可以加快色素的代谢，因此还具有美白皮肤、提亮肤色及改善色素沉着的作用[9]。目前使用的30%SSA 采用专利技术使其具有水溶性和亲脂性，可缓慢释放，不但提高了水杨酸的生物利用度，并且减少了刺激性，不良反应轻微而短暂，主要表现为皮肤干燥和红斑[10.12]。

基于上述两种治疗方案的优点及互补性，本课题组尝试将ALA.PDT 与30%SSA 联合，用于治疗中重度痤疮。研究结果显示，治疗4 周、6 周及8 周后，治疗组的GAGS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。说明ALA.PDT 联合30%SSA 治疗中重度痤疮可快速清除痤疮皮疹，疗效确切。对两组的临床疗效进行比较发现，治疗8 周后，治疗组的临床总有效率显著高于对照组，且其中临床治愈患者的数量亦明显多于对照组。提示ALA.PDT 联合30%SSA治疗中重度痤疮疗效确切。本研究结果显示，治疗组的治疗满意度为92.5%，显著高于对照组的75.0%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。说明经ALA.PDT 联合30%SSA 治疗后，患者的疗效较佳，对治疗较满意。此外，本研究还对两组治疗后的炎症后红斑及色素沉着斑情况进行了比较，发现治疗4 周、6 周及8周后，治疗组炎症后红斑及色素沉着斑的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。ALA.PDT治疗痤疮的不良反应为炎症后红斑及色素沉着斑，而30%SSA 除具有抗炎作用外，还可加快色素代谢及美白皮肤，故两者联用可以缩短中重度痤疮的治疗周期，显著改善炎症后红斑及色素沉着斑。

综上，ALA.PDT 联合30%SSA 治疗中重度痤疮具有取长补短、优势互补的特点，既可以快速清除丘疹、脓疱、结节等炎症性皮损，又能显著改善炎症后红斑及色素沉着斑，从而提高患者的临床疗效和满意度。