王海涛，尤艳娟

（竹山县人民医院，湖北 十堰 442200）

胫骨平台骨折属于临床常见的一种负重关节内骨折，骨折后患者会出现不同程度的膝关节功能障碍，影响下肢功能。临床治疗胫骨平台骨折以固定骨折部位、对关节面进行解剖复位、保持关节稳定性为主[1]。既往临床常采用切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折，但患者术后恢复时间长、膝关节功能恢复慢，易出现膝关节僵硬、创伤性关节炎等并发症[2.3]。近年来随着微创手术技术在临床上的普及，关节镜辅助复位联合微创经皮钢板内固定术被广泛应用于胫骨平台骨折的治疗中。在手术后，需要采取有效的康复治疗手段，以加快患者膝关节功能的恢复，提高其生活质量，其中运动康复较为常用[4]。运动康复属于术后早期开展的一种康复治疗手段，具有持续性的特点[5]。本研究就运动康复在胫骨平台骨折术后治疗中的应用效果及对患者膝关节功能的改善作用进行探讨分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2021 年8 月至2022 年8 月期间我院收治的胫骨平台骨折患者86 例，分为对照组、观察组，每组各43 例。对照组患者中，男性23 例，女性20 例；年龄28 ～59 岁，平均年龄（42.31±2.04）岁；Schatzher 分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者分别有16 例、11 例、9 例、7 例，占比分别为37.21%、25.58%、20.93%、16.28%。观察组患者中，男性24 例，女性19 例；年龄27 ～59 岁，平均年龄（42.36±2.01）岁；Schatzher 分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者分别有15 例、12 例、9 例、7 例，占比分别为34.88%、27.91%、20.93%、16.28%。两组上述资料经统计学对比，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合临床关于胫骨平台骨折的诊断标准，且经影像学检查确诊。（2）入院后行关节镜辅助复位联合微创经皮钢板内固定术。（3）年龄为18 ～70 岁。（4）Schatzher 分型为Ⅰ～Ⅳ型。（5）对本研究内容知情，并签署同意书。排除标准：（1）合并严重的器官功能损伤。（2）属于陈旧性胫骨平台骨折。（3）合并交叉韧带损伤、半月板损伤。（4）伴其他下肢骨损伤。（5）既往有膝关节手术史，或由膝关节骨性关节炎等疾病造成膝关节功能障碍。（6）存在沟通障碍或精神疾病。（7）合并严重感染、骨代谢性疾病、凝血功能障碍。（8）临床资料不全，拒绝随访或失访。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 两组均行关节镜辅助复位联合微创经皮钢板内固定术，手术方法：硬膜外阻滞麻醉，根据患者的Schatzher 分型确定手术入路方式。通常情况下于膝关节前外侧做手术切口，置入关节镜，对胫骨平台受损的情况进行观察，清除积血、软组织碎片，并对关节腔进行彻底冲洗。观察关节面的移位情况，包括移位方向、程度及软骨缺损情况等。若胫骨平台塌陷，需将此处骨折块抬高，并对骨折块进行固定（取1 枚克氏针插入此处）。另做一个切口于关节线下胫骨结节外下方，显露骨折部位，确定骨折复位参照平面，采用空心钻制作骨通道。用顶推器将塌陷骨块顶起，在关节镜下确定骨折部位的复位情况，并酌情调整，行植骨填塞。经关节线下胫骨结节外下方切口置入钢板及细克氏针（导针），钻孔后取多枚螺钉固定。术毕，冲洗切口，吸净冲洗液，常规放置引流管[6]。

1.3.2 术后康复治疗方法 术后，给予对照组常规康复训练，包括关节活动度训练、肌力恢复训练等。给予观察组运动康复训练，方法如下：（1）自术后第1 d开始进行运动康复训练，遵循早期、无痛、持续的原则，每次训练前予膝关节TDP 照射0.5 h，训练后予膝关节冰敷0.5 h。康复运动分为四个阶段，于术后2周内开展第一阶段训练，以控制疼痛、增强肌力、活动膝关节为主。控制疼痛于术后3 d 内实施，应根据患者的疼痛程度酌情采取相应的镇痛措施。增强肌力训练主要包括股前肌、股后肌等长收缩训练，方法：取仰卧位，屈曲健侧下肢，患肢置于枕头上，收缩股后肌，使足面压向床面（10 次，由轻至重），然后将股前肌收紧，并使足面压向床面（10 次，由轻至重）。每次做8 组动作，每日1 次。活动膝关节时，初始活动度为0°～40°，每日酌情增加10°左右，直至90°，每次1 h，每日1 次。（2）于术后3 ～4 周开展第二阶段训练，包括股前肌、股后肌等长收缩训练（同第一阶段）、直腿抬高训练、关节活动增强训练、关节活动辅助训练、关节柔软度训练。直腿抬高训练方法：取仰卧位，伸直双下肢，患肢屈髋后抬高，保持与床面夹角呈30°～90°，患肢维持屈髋位，做屈膝、伸膝动作，各4 次，每次做8 组动作，每日2 ～3次。关节活动增强训练在第一阶段的基础上，增加关节活动角度，以患者能耐受为宜。关节活动辅助训练方法：在墙前取仰卧位，保持躯干与墙面垂直，尽量屈髋至90°，患肢紧贴墙面，在足部与墙面间放置毛巾，指导患者顺应重力的作用缓慢下滑足部，促使患侧膝关节被动屈曲。健侧足部置于患侧足背，施以推力，使患侧足部向下活动，直至最大程度，然后利用健侧足部的力量将患侧足部抬起，每次做8 组动作，每日2 ～3 次。关节柔软度训练主要采用被动静力牵引法，每次0.5 min，每日3 次。（3）于术后5 ～8周开展第三阶段运动训练，在第二阶段康复运动的基础上，实施肌力增强训练（渐进性抗阻）、关节活动增强训练（主动活动关节）、关节柔软度增强训练。肌力增强训练方法：根据伸膝、屈膝时肌群的最大负载确定训练频率。关节活动增强训练方法：取仰卧位，健侧下肢做屈曲动作，患侧下肢做伸展动作，屈曲患侧膝关节（速度应缓慢），促使患侧踝关节向臀部靠近。改为俯卧位，伸直双下肢，屈曲患侧膝关节，使该侧足跟尽量靠近臀部。关节柔软度增强训练方法：在上阶段训练的基础上，增加每次训练的时间及频次。（4）于术后9 ～12 周开展第四阶段运动训练，在第三阶段康复运动的基础上，增加肢体负重训练、增强肌力训练。肢体负重训练期间应根据患者的体重设置负重，自体重的10% 开始，按照25%、50%、80%、100% 的顺序逐渐开展训练。肌力增强训练内容主要为等张训练，方法：取站位，双手叉腰，双足分开与肩同宽，下蹲向前外侧屈曲双膝，半蹲后再恢复站立，根据患者的实际情况确定训练时间及频次。

1.4 观察指标

（1）对比两组术后2 周及术后6 周的膝关节肿胀程度、膝关节活动度，其中膝关节肿胀程度以双侧膝关节周径差值评估[7.8]。（2）比较两组术后6 个月的膝关节功能，以Rasmussen 膝关节功能评分法评估，包括疼痛、行走能力、伸膝、膝关节活动度、膝关节稳定性五个维度，总分30 分，膝关节功能优、良、可、差对应分值分别为27 ～30 分、20 ～26 分、10 ～19 分、＜10 分。计算膝关节功能为优、良患者在本组患者中的占比，即优良率。（3）统计两组术后创伤性关节炎的发生率，并评估其严重程度，评估工具为西安大略和麦克马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数，包括疼痛、僵硬、关节功能三部分内容，共24 个项目，各项目分值均为0 ～5 分，总分120 分，得分越高表示创伤性关节炎越严重[9]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组术后2 周及6 周膝关节肿胀程度、活动度的对比

术后2 周及6 周，观察组的膝关节肿胀程度均显著轻于对照组，膝关节活动度均显著大于对照组，P ＜0.05。详见表1。

表1 两组术后2 周及6 周膝关节肿胀程度、活动度的对比（±s）

表1 两组术后2 周及6 周膝关节肿胀程度、活动度的对比（±s）

组别 膝关节肿胀程度（cm） 膝关节活动度（°）术后2 周 术后6 周 术后2 周 术后6 周对照组（n=43） 1.31±0.05 0.87±0.06 70.21±5.32 92.35±4.65观察组（n=43） 1.02±0.03 0.51±0.04 86.20±4.89 112.52±5.30 t 值 32.613 32.737 14.511 18.759 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组术后6 个月膝关节功能优良率的对比

术后6 个月，观察组的膝关节功能优良率为88.37%，显著高于对照组的69.77%，P ＜0.05。详见表2。

表2 两组术后6 个月膝关节功能优良率的对比[例（%）]

2.3 两组术后创伤性关节炎发生率及WOMAC骨关节炎指数评分的对比

观察组术后创伤性关节炎的发生率和WOMAC 骨关节炎指数评分均显著低于对照组，P ＜0.05。详见表3。

表3 两组术后创伤性关节炎发生率及WOMAC 骨关节炎指数评分的对比

3 讨论

据调查，在全身骨折中，胫骨平台骨折约占4%[10.11]。胫骨平台骨折属于关节内骨折，骨折后可导致膝关节出现不同程度的功能障碍[12]。临床治疗胫骨平台骨折的关键在于减轻疼痛、恢复膝关节的稳定性及正常生理功能。临床对胫骨平台骨折患者进行解剖复位内固定术后，需要给予持续性的康复训练，以促进膝关节功能的恢复，预防膝关节粘连、僵硬，从而降低创伤性关节炎的发生率[13.14]。胫骨平台骨折术后康复治疗属于综合性治疗，包括作业疗法、言语疗法、心理疗法等。为了提高康复治疗的合理性、科学性、系统性及可持续性，应根据患者的实际情况给予个性化的康复训练。本研究中，术后给予观察组运动康复训练，期间并非单纯依据功能训练表开展，而是根据患者术后不同时期的不同情况给予针对性的训练，且各阶段的训练内容联系紧密[15.16]。本研究结果显示，术后2 周及6 周，观察组的膝关节肿胀程度均显著轻于对照组，膝关节活动度均显著大于对照组，P ＜0.05。说明关节镜辅助复位联合微创经皮钢板内固定术后，给予胫骨平台骨折患者运动康复训练有利于减轻膝关节的肿胀程度，促进膝关节活动度的恢复。本研究结果显示，术后6 个月，观察组的膝关节功能优良率为88.37%，显著高于对照组的69.77%，P ＜0.05。说明术后指导胫骨平台骨折患者进行运动康复训练有利于促进膝关节功能的恢复。本研究中，观察组术后创伤性关节炎的发生率和WOMAC 骨关节炎指数评分均显著低于对照组，P ＜0.05。说明术后开展运动康复训练可预防创伤性关节炎的发生，或减轻其严重程度，对膝关节功能的恢复有积极的促进作用。需要注意的是，无论哪种类型的胫骨平台骨折，术后康复治疗期间都应严格遵守循序渐进的原则，根据患者的实际情况合理设置训练时间及频率，避免二次损伤膝关节[17]。

综上所述，将运动康复应用于胫骨平台骨折术后的治疗中有利于促进患者膝关节功能的恢复，降低创伤性关节炎的发生率。