杨雪梅，陈 英，熊每珠，梁 湘

1.广西医科大学，广西 530021；2.广西医科大学附属肿瘤医院

人口老龄化、癌症以及各类慢性病患病人数逐年上升，医疗技术水平的不断发展延长了病人生存时间，使安宁疗护的需求增多[1]。安宁疗护是指为疾病终末期或老年病人在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀服务，控制痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助病人舒适、安详、有尊严的离世[2]。Muldrew等[3]研究发现，护士在安宁疗护实施过程中陷入伦理困境而不知如何处理。Mehlis 等[4]研究结果显示，照顾晚期癌症病人的大多数医护人员在治疗受限的情况下都会经历道德困境，护士的道德痛苦强度更高，可能与护士与病人接触时间更多、同情临终病人的需求未能满足而经历道德痛苦，陷入伦理困境有关。临终病人安宁疗护实践过程中的伦理困境制约了安宁疗护的发展，对临终病人临终照护产生不利影响，同时对提供临终照护的医疗工作者产生心理负担。

1 安宁疗护实践伦理困境的概念

Wilkinson[5]将伦理困境定义为：违背个人意志采取的伦理决策时所经历的负性情绪。Varcoe 等[6]将伦理困境焦点从个人的规范转移到更专业的规范，并将伦理困境描述为：在按照公认的专业价值观和标准进行实践时作为道德代理人受到严重损害的经历。多年来，均有针对伦理困境的特征和影响因素进行的研究，该概念适用于不同行动背景下的医疗体系专业人员。在伦理困境中，护士知道采取道德上正确的行动，但制度结构和病人及其家属与其他同事的分歧会阻碍护士采取道德上正确决策。面对阻碍时未能采取道德上正确行动的护士除了最初的痛苦外，还可能有反应性痛苦[7]。目前关于伦理困境的概念尚未统一，但相同的是，安宁疗护伦理困境是指医疗专业人员在给临终病人实施安宁疗护过程中因病人或者家属及制度等因素采取违背个人意愿的决策，陷入两难境地的情况。

2 安宁疗护实践伦理困境现状

安宁疗护实践伦理困境的争论主要围绕在临终期病人的治疗以及抢救等方面，如是否应该给临终病人使用抗生素、停用心室辅助装置、临床辅助营养以及心搏骤停病人是否应进行心肺复苏等。关于是否给临终病人生命营养支持一直存在争议，由于文化差异以及病人家庭认知导致家属认为不给予营养支持会使病人缺乏营养而非疾病导致的死亡，但临床营养支持已被证实会增加误吸、压力性损伤以及不适，风险和负担超过潜在的益处[8]。Chargot 等[9]认为，病人自愿停止饮食是一种和平舒适的死亡，如果能够提供足够的姑息治疗，死于脱水或饥饿的绝症病人并不会遭受痛苦。有学者认为，由停止饮食引发的口渴相当于干燥感，并非需要摄入液体，而这种干燥感可以通过口腔护理缓解[10]。传统的医疗模式中秉承救死扶伤理念，尽全力救治病人，在疾病终末期病人出现感染时是否应该放弃抗生素治疗也备受争议。Vaughan 等[11]认为抗菌药物的使用可能引发继发感染，增加病人不适以及经济负担，延长死亡过程因而增加临终病人痛苦。Barlam等[12]认为疾病终末期病人使用抗生素会对医保系统产生负面影响，因积极抗感染治疗而错失了其他更为舒适的措施。Broom 等[13]认为，临终病人使用抗生素是非常主观且徒劳的，临床医生应该重点关注临终病人临终关怀质量。有证据表明，临床医生面临的挑战是平衡症状缓解和潜在延长死亡过程[14]。心脏疾病的病人可以使用植入式心脏复律除颤器或心室辅助装置维持心脏功能，同时这会导致生活质量下降，并且在生命末期遭受更多的痛苦。Steiner 等[15]认为当负担大于收益的时候应选择停用装备。而临终病人是否该抢救存在争议，家属可能希望延长病人生命，而不遵从备受病痛折磨的临终期病人的意愿而选择抢救，但此时的抢救是无效的。在临终关怀偏好的研究中，被研究者认为如果得知自己即将死亡，不希望进行心肺复苏[16]。

3 安宁疗护实践伦理困境的影响因素

3.1 传统医疗模式与安宁疗护理念的冲突

传统的医疗理念下医生更习惯于延长病人生命，而对病人临终期生存质量考虑较少。Chen-Scarabelli等[17]研究结果显示，医生面临着撤回维持生命治疗措施的道德伦理困境，有些病人家属会错误地认为停用设备视为医生治疗不尽力，尽管已知不进行复苏的预先指示，但在病人发生心室纤颤时医生仍进行复苏。McIlvennan 等[18]研究发现，照护者在停用维持心脏功能的左心室辅助装置之后有焦虑、恐惧、困惑和对生命终结的遗弃感，认为关掉临终期病人左心室辅助装置不合适，而且医护人员在停用左心室辅助装置上同样存在分歧与困惑。而Dorji 等[19]认为，当病人接近生命终结时，没有必要通过过多干预过度补偿，对于临终者而言，无条件的慈爱和关怀态度是最重要的。

3.2 传统观念的制约以及对安宁疗护认识不足

传统生死观重视生命的留存时间而忽略质量，这与安宁疗护的理念不一致。而因对安宁疗护认知的局限性会导致部分人认为姑息治疗等同于安乐死。安乐死和辅助自杀和辅助死亡有着密切关系，但理解上，与姑息治疗又有着模糊的关系，而且很少会被认为是姑息治疗的一部分[20]。但在安乐死非法的国家被视为是互相对立的[21]。郑欣瑜等[22]对969 名广州市居民的调查显示，居民对安宁疗护认知不足，对死亡比较恐惧。许丽杰等[23]对 279 名社区居民的调查发现，社区居民对谈论死亡相关话题有逃避倾向。

3.3 资源不足

Chih 等[24]对9 个有代表性的姑息照护单位医护人员研究发现，最突出的伦理困境是人口老龄化导致安宁疗护需求增大而医疗资源不足的现状。即使在最好的情况下，姑息治疗服务也资源不足，提供安全有效的姑息治疗变得尤为重要和困难[25-27]。安宁疗护缺少单独的收费项目，部分收费项目价格与成本存在较大差距，与医护人员劳动付出不成比例，从业者待遇低，工作量大，导致从业意愿不强[28]。同时，资金不足也是制约安宁疗护发展的一个因素[29]。

4 改善安宁疗护实践伦理困境的对策

4.1 完善安宁疗护服务体系及相关法规

安宁疗护发展缓慢，我国相关法律法规尚不完善，安宁疗护从业者水平也不甚相同。立法机关应尽快出台姑息治疗相关的法律法规，同时设立专门的管理机构，组织协调医疗、人事、财政等相关部门[30]。加强安宁疗护专业人员相关知识培训，提高安宁疗护服务水平，以期更好地服务病人。完善姑息治疗的政策支持，对姑息治疗积极推广宣传，针对不同人群灵活选择宣传方式[31]。

4.2 开展死亡教育，树立科学生死观

受传统文化理念的影响，我国死亡教育认知水平较低，开展相关教育较少。针对老龄化日趋严峻的社会现实，相关机构、社会团体组织开展有针对性的死亡教育，使居民逐步接受死亡，建立客观、正向的死亡观，从而积极从容应对死亡[23]。应开展多渠道的生死教育，利用网络平台根据不同人群特征针对性宣传相关科普知识，从而使临终病人从容面对死亡并提高死亡质量。帮助病人保持乐观的心态，积极配合治疗，对他们所患疾病进行相关知识的讲解，还要对临终关怀的理念、患病后的心理变化、死亡的相关知识进行普及[32]。同时，医护人员培训能够减少安宁疗护实践中的伦理困境，使医护人员在活动中感到更舒适[33]。

4.3 加大安宁疗护支持力度

安宁疗护提供的是全人照护，安宁疗护从业者要承担比平时更繁重的工作量。Herbst 等[34]针对儿科医生及实习医生的研究结果显示，提供伦理相关课程的学习，能够提高学员对临终关怀和道德冲突的舒适度，对自我评分有所提高，可以提高安宁疗护从业者心理韧性。目前，我国尚未有安宁疗护统一的收费项目，相关部门应落实安宁疗护的收费标准，使安宁疗护从业者劳有所得，调配人员填补安宁疗护从业人员不足的现状，减轻人力紧张的局面。但仅靠政府财政拨款不足以支撑安宁疗护的发展，应发起社会筹款及发动更多志愿者加入，为安宁疗护提供更多资金以及人力支持。

5 小结

安宁疗护实践过程中伦理困境普遍存在，它会严重影响从业者的身心健康，使从业者对工作满意度下降，离职意愿增强。因此，安宁疗护伦理困境应引起医疗机构管理者的充分重视，应正确认识、应对安宁疗护伦理困境。目前，我国针对安宁疗护伦理困境的研究还在起步阶段，针对安宁疗护伦理困境的评估工具较少。未来应制定针对安宁疗护伦理困境的相关教育计划，将其作为预防和减少安宁疗护伦理困境的有效措施。