努尔比亚木·艾合提，石 芳，许 明，陈思敏，开地日艳·库日班江，杨 蕾，3*

1.新疆医科大学公共卫生学院，新疆 830054；2.新疆生产建设兵团第六师医院；3.省部共建中亚高发病成因与防治国家重点实验室

人口老龄化和预期寿命的延长导致慢性病和功能障碍的患病率增加，给家庭、社会和医疗保健系统带来了严重的问题，其中心血管疾病(CVD)是老年人群面临的重大健康挑战。老年心血管疾病病人通常会出现心脏结构和功能的变化，如肥厚型心肌病和心肌收缩能力降低，这些变化导致卧床休息或久坐时间的增加、运动耐力和身体活动能力下降，从而导致肌肉萎缩和衰弱。同时，心血管疾病病人衰弱的患病率不断增加[1]，并且与多种疾病并存。老年心血管疾病与衰弱密切相关，在衰弱的危险因素中，心理因素如抑郁对老年心血管病病人衰弱的发生有重要影响，良好的心理状态可通过神经反应、免疫机制的调节从而避免衰弱的发生；衰弱和抑郁均与老年心血管疾病病人的一系列不良结局有关，如生活质量下降、医疗服务设施使用率升高、疾病发病率和死亡率增加等，抑郁是衰弱的独立危险因素，并与衰弱密切相关[2]。此外，在心血管疾病人群中，衰弱和抑郁常存在一些共同的发病机制[3]。阐明两者之间的关系对心血管疾病病人预防疾病、实施针对性护理干预等具有实际意义。目前，国外研究聚焦老年人群衰弱和抑郁的相关性，探讨两者间的相互作用，但国内对于衰弱方面的研究起步较晚，较少有研究探讨老年心血管疾病人群衰弱和抑郁的关联性，且研究结论尚不统一。因此，本研究对心血管疾病病人衰弱的评估、衰弱与抑郁的相互关系、发病机制等进行综述。

1 概述

1.1 衰弱的概念

衰弱是与年龄相关的一种复杂的临床状态，其特征是多器官系统的生理储备和功能下降，从而增加对内源性和外源性应激源的脆弱性[4]。作为老年综合征常见和特殊的一种症状，患有心血管疾病的衰弱人群在住院期间与许多不良健康相关事件的发生风险增加显著相关，如跌倒、残疾、认知障碍、住院时间延长、术后并发症以及死亡等[5]。

1.2 衰弱常用测量工具

目前有20 余种衰弱筛查工具被开发并在不同人群中使用，由于人种和地域的差异，并无统一的评估标准。比较常用且被大部分学者接受的筛查工具包括衰弱 表 型 (Frailty Phenotype，FP)、衰 弱 指 数（Frailty Index,FI）、衰弱量表(FRAIL Scale)和临床衰弱量表（CFS）等。

1.2.1 FP

FP 量表是2001 年由Fried 及其研究团队基于美国的一项纵向心血管健康研究提出并得到验证[6]。该评估方法包括不明原因的体重下降、自我感觉疲乏、握力减弱、步速减慢、躯体活动减少5 项内容，必须具备上述5 项指标中的3 项或以上才能被诊断为衰弱，符合1 项或2 项指标可能为衰弱前期。FP 评估既可以用于社区老年人衰弱测评，又可以用于住院老年人的衰弱评估[7]。不同研究人员根据研究目的和内容进行了量表的修改，使其更适合本国老年人衰弱状态的评估，但FP 主要是针对躯体衰弱状态的评估，未包括心理状态、认知损害、社会环境、营养因素等多项指标。

1.2.2 FI

FI 是Rockwood 等[8]基于健康缺陷累积衰弱模型研发的一种筛查工具，其不仅包括生理学维度，还应包括社交、认知、心理等多维度的指标。FI 是评价衰弱程度的一个重要工具，根据指标类型对健康缺陷进行赋值，FI 为个体所得健康缺陷评分/总数目,健康缺陷评分越高说明衰弱程度越严重[9]。在英国，全科医生通常使用电子衰弱指数(eFI)在健康记录中记录衰弱状态，为了便于临床应用，该指数使用编码数据自动计算而获得，这可以为临床医生提供额外的有价值的信息。

1.2.3 衰弱量表

衰弱量表最初是由国际营养健康和老年工作组于2008 年研发，在FP 和FI 的基础上构建了包括乏力、耐力下降（上一层楼梯即感困难）、活动量下降（不能行走一个街区）、共存疾病（≥5 个）、体重减轻(1 年内体重下降≥5%)5 个条目的量表[10]。该量表简单易操作，适合快速进行衰弱筛查及临床评估，其已在许多国家的社区老年人和住院老年病人中普遍使用。

1.2.4 其他

CFS 是Rockwood 团队从加拿大人健康与老龄化研究（CSHA）中提出的量表[11]。CFS 操作简单易行，是衰弱的一种有效的衡量工具，能更好地预测衰弱人群未来死亡率。此外，还有格罗宁根衰弱指标(GFI)，是用于确定衰弱程度的一种衰弱评估工具，GFI 包含15 个条目，有专业版和自我评估版，两种版本均能有效预测许多负性健康相关事件。另外，国内学者将Tilburg 衰弱量表(TFI)进行汉化并研究其信效度，得出TFI 效度及信度良好的结论，TFI 作为衰弱自评量表，包括躯体、心理和社会衰弱3 个维度，共15 个条目，目前主要用于社区老年人的衰弱筛查。总之，研究者应充分考虑研究对象、研究目的等，并结合自身条件选择合适的筛查方法。

2 心血管疾病病人衰弱的发生现况及流行病学特征

由于各研究对衰弱的定义、所选的评估工具不一致，因此其在不同类型心血管疾病人群中的患病率、发病率也不尽相同。总而言之，衰弱的患病率随着年龄的增加而增加，女性高于男性，在患有慢性疾病和长期居住老年护理机构的人群中更严重[12]。研究显示，衰弱检出率为7%～60%[13]。一项包含21 个队列共61 500 名参与者的荟萃分析结果显示，衰弱的患病率为4.0%～59.1%，衰弱和衰弱前期的总体加权平均患病率分别为10.7%、41.6%[14]。衰弱在患有心血管疾病的老年人中很常见，主要是由于疲劳、行走或上台阶困难所致。目前，关于老年心血管疾病病人的衰弱比例方面的研究结果并不一致。Kang 等[15]研究发现，65岁及以上的急性冠脉综合征病人的衰弱比例为43.18%。研究报道，老年心血管疾病使衰弱的患病风险增加2.7～4.1 倍，使衰弱的发病率增加1.5 倍(基线时不衰弱)，即使在社区居住来院定期体检的稳定型冠心病老年病人中，衰弱的检出率仍较高，为19.9%[16]。随着心血管疾病的流行病学资料发生变化，在急性冠脉综合征、稳定型冠心病、心力衰竭、接受心脏导管及心脏外科手术治疗的病人中，调整了年龄及共病的因素后，衰弱仍使死亡的相对风险增加2 倍[17]。除此之外，McNallan 等[18]发现，衰弱还是社区心力衰竭病人急诊就诊率及住院率较强的独立预测因子，心力衰竭通过降低运动能力和骨骼肌功能直接导致衰弱。北京协和医院一项研究纳入352 例急性冠脉综合征病人，衰弱患病率为43.2%，明显高于普通人群，其中中重度衰弱患病率为26.4%[19]。研究表明，衰弱和老年人群的心血管疾病之间相互影响，衰弱的老年人发生心血管疾病的风险更高，而在心血管疾病病人中衰弱的风险也显著增加，与非衰弱者相比，衰弱者患冠心病、心力衰竭和高血压的概率更高，不良后果更严重[20]。上述结果均表明，心血管疾病与衰弱的高风险相关，且心血管疾病可加重衰弱的严重性。

目前关于衰弱的发病率研究较少，大多数研究仅描述了特定人群中的患病率。一项包括5 317 名65 岁及以上的参与者的心血管健康研究中，4 年发病率为7.4%[21]，已经严重影响了老年心血管病病人预后和生活质量。总之，衰弱影响病人的生存、术后恢复和临床功能参数。因此，应重视老年心血管疾病病人衰弱发生和发展，发现衰弱的早期征兆时应及时采取干预措施，从而降低老年心血管病人群衰弱的患病和发病风险。

3 老年心血管疾病病人衰弱与抑郁的关系

针对存在衰弱合并抑郁者，被称为“重叠综合征”[22]，提示两者可能存在相互关联的症状和体征，衰弱和抑郁症状评估量表中存在相近的评估条目，如不明原因的体重减轻、乏力等，抑郁和衰弱存在关联性的原因在于两者均有相同的发病机制，除了炎性细胞因子水平升高外，下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴失调可能是另一种病因学联系。两者之间的关系不能简单地用症状重叠解释，衰弱和抑郁各有其特点。

衰弱与抑郁存在高度重叠性，是老年心血管疾病人群中两种常见和普遍的疾病。在老年心血管疾病病人中，衰弱通常与精神心理健康状况差同时发生，这说明衰弱与心理因素间存在密切关系。对现有基于人群的研究进行二次分析的一项研究结果表明，衰弱与抑郁症状密切相关且两者间存在梯度效应，积极情绪、消极情绪和身体不适（躯体疾病）均与衰弱密切相关，每种症状越严重的人衰弱越明显[23]。一项队列研究结果显示，较高程度的抑郁与衰弱发生的高风险密切相关，且在老年配偶中，一方的衰弱状况还会增加其配偶衰弱的发生风险，因此，临床医生在对衰弱病人采取干预措施时需要关注其配偶的身体状况[24]。此外，一项荟萃分析共纳入24 项探讨抑郁和衰弱相关性的研究，结果发现8 023 例衰弱者的抑郁总患病率为38.60%，且抑郁会增加衰弱的发生风险[2]。在一项以北京协和医院老年科住院的1 065 例病人为研究对象的研究表明，衰弱和抑郁存在明确相关性，随着衰弱程度增加，抑郁风险相应增加[25]。另外，利用中国健康和养老追踪调查2011—2015 年的数据，采用巢式病例对照研究方法开展的一项研究发现，有抑郁症状是老年人衰弱发生的危险因素[26]。对于抑郁和衰弱，无论用哪种工具测量，抑郁始终与衰弱的发生发展密切相关[27]。总之，上述研究均证实衰弱与抑郁高度相关，但这些研究由于样本量不足或有一定的失访率等原因仍存在局限性。

衰弱与抑郁间无潜在双向作用，尽管已有很多研究表明衰弱和抑郁间存在高度相关性，但无充分证据支持两者之间的因果关系。Soysal 等[2,28]研究显示，衰弱和抑郁应被视为相互关联而不是重叠的综合征。Vaughan 等[29]研究发现，衰弱和抑郁存在明确的相关性，但局限性在于无法明确两者的因果关系，也无法从病理生理机制方面对两者进行解释。因此，后期可进行长期随访，观察衰弱和抑郁的因果关系，从而提供临床指导和干预。意大利一项为期4.4 年的前瞻性队列研究结果显示，不能提供证据证实衰弱前期可预测抑郁的发生[30]。英国学者对潜在的混杂因素进行调整后也发现，衰弱和衰弱前期不能预测2 年随访期间抑郁症的发生[31]。Makizako 等[32]对3 025 名日本老年人进行了为期15 个月的随访，结果并未发现衰弱与抑郁症状间有双向作用。

总之，衰弱和抑郁间存在关联性，但目前尚无充分证据支持潜在因果关系。处于衰弱或衰弱前期老年人的一些特征对抑郁的发生发展起着重要的预测作用，早期发现衰弱并采取干预措施有利于预防或改善抑郁症状，从而降低抑郁的发生率。但衰弱程度对抑郁患病率或发病率的影响存在争议，目前的许多研究不足以支持衰弱和抑郁间的双向作用。此外，绝大多数前瞻性研究在女性人群和欧洲人群中进行，国内相关研究较少，因此，有必要开展相关研究探究衰弱和抑郁的相互关系。

4 心血管疾病病人衰弱与抑郁可能的共同病理生理机制

在老年心血管疾病研究领域关于衰弱和抑郁的探索逐步受到关注。相关研究也证实，心血管疾病病人衰弱与抑郁间存在共同的发病机制，首先是慢性炎症，在心血管疾病人群中衰弱与抑郁病人体内均有低度炎症，在这两类人群的体内均发现一些炎性细胞因子的表达是增加的，包括高敏C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、中性粒细胞和单核细胞[33]等。病人循环系统中的这种低水平炎症可以提高神经激素对肌肉中蛋白质的分解，从而导致肌肉质量减少、力量下降、功能受损以及代谢紊乱，进一步造成机体在受到内外源性应激源刺激时免疫力、抵抗力减弱和修复自稳态系统的能力降低，最终引起衰弱。其次，HPA 轴的功能失调可能是另一种重要的发病机制[34]。衰弱与HPA 轴激素调节失调引起皮质醇增多、睾酮水平降低有关，导致肌肉功能减退或骨密度减低，而在老年心血管疾病病人中抑郁也与HPA 轴功能衰退有关。此外，脑白质病变部位也是发病原因之一。老年抑郁病人的亚临床血管疾病导致的额叶前部白质亢进，被认为是与衰弱发病相关的最关键因素[35]。很多研究者讨论了抑郁与不同衰弱模型间多种理论和现象学联系，发现衰弱和抑郁既存在重叠性又各具特征，可能是由于脑白质病变部位不相同所致。了解和找出衰弱和抑郁间的潜在发病学联系有助于早期筛查高危人群，进而采取有效的干预措施。

5 干预措施

5.1 运动干预

活动能力降低会增加衰弱的风险，通过运动锻炼可以有效降低衰弱的发生率。体育锻炼是一种非常适合老年人群的干预方法，较高水平的体育锻炼与CRP、IL-6 等炎症因子的更低水平有关。运动能够改善老年人的衰弱状况，改善神经肌肉功能，提高躯体能力，降低跌倒发生率，提高认知功能。运动有益于衰弱老年人，能够改善身体机能的多个方面，定期体育锻炼可将心血管疾病病人的衰弱风险降至最低，同时会给人带来愉悦的心情。因此，应努力改善心血管疾病病人的活动能力，包括在没有助行器帮助的情况下提高运动的便利性。此外，抗阻力训练和有氧运动可能是最常见和最有用的运动干预方式。

5.2 营养干预

营养状况不佳是影响衰弱的重要因素，可能与维生素D 缺乏、蛋白质和氨基酸等摄入不足有关。因此，营养不良是出现负性健康结局、丧失独立性和增加死亡率风险的关键因素。改善营养摄入量似乎是管理这些营养不良病人及其疾病的先决条件。对于老年衰弱人群，建议每天摄入1.2～1.5 g/kg 的蛋白质[36]，同时补充充足的维生素D、氨基酸以及足够的能量有利于降低心血管疾病病人的衰弱患病率，从而提升该人群的生存质量。

5.3 多领域干预

老年衰弱是一种复杂的临床综合征，往往是由不同器官系统的多种损伤共同引起的，因此，与单一干预措施相比,多领域干预更能有效预防和改善衰弱状态。此外，对老年心血管疾病病人进行健康教育、提高心理健康水平、定期进行综合评估以及照护等也是预防和治疗老年心血管疾病病人衰弱的有效干预措施。

6 小结与展望

老年心血管疾病病人衰弱和抑郁既存在关联性又具有各自的特征。目前，关于老年心血管疾病病人衰弱与抑郁的临床研究与基础研究在不断深入，但仍需要扩大样本量，开展大型前瞻性研究确定两者的因果关系。同时根据不同地区人群特点进行特异性研究，以便于在临床和护理中早期筛查和识别衰弱和抑郁，并及时采取有效的干预措施，避免负性健康事件的出现。在今后的临床工作中，医生和医疗机构工作者应该对衰弱及抑郁进行更全面的诊断。探讨衰弱和抑郁之间的关系对早期发现影响心血管疾病人群健康的高危因素和不良后果具有积极意义，并有助于制定治疗及护理方案，改善衰弱及抑郁，提升老年人的生存质量。