黄亚勇,傅宇飞,王 涛,曹 伟,徐青松*

(1.徐州市中心医院 徐州医科大学徐州临床学院影像科,江苏 徐州 221009;2.大连医科大学研究生院,辽宁 大连 116044)

目前临床常通过电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)行肺楔形切除术诊断及治疗孤立性肺结节,而对于直径较小结节,术中定位常遇困难。术前CT引导下穿刺定位肺结节有助于术中迅速发现病灶,可显著提高手术成功率[1];但对于部分位于肺上叶近背侧胸膜的结节,穿刺时易受骨性结构阻挡。本研究报道VATS肺楔形切除术前于CT引导下经肩胛骨穿刺定位10例肺结节的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2021年12月徐州市中心医院10例于VATS肺楔形切除术前接受CT引导下经肩胛骨穿刺定位的单发肺结节患者,男2例、女8例,年龄43～72岁、平均(56.8±9.0)岁,其中3例有吸烟史;10枚结节位于左肺上叶4枚、右肺上叶5枚、右肺下叶1枚;4枚为实性或部分实性结节、6枚为磨玻璃结节;穿刺后4例以弹簧圈定位、6例以一次性肺结节定位针定位。纳入标准:①胸部CT显示肺实性结节直径≤20 mm或磨玻璃结节直径≤30 mm,且与背侧胸膜距离≤20 mm;②经肩胛骨穿刺;③无手术禁忌证;④患者均签署知情同意书。排除复查CT显示肺结节直径减小或既往有恶性肿瘤病史者。

1.2 设备与器材 采用GE Optima 680 64排螺旋CT或Philips Brilliance 16排螺旋CT行胸部扫描,管电压120 kV,管电流100～150 mAs,层厚及层间距均为1.0～2.5 mm。以肩胛骨穿刺针(17G×50 mm,DuoSmart)或弹簧圈穿刺针(18G×100 mm,PRECISA)进行穿刺,以弹簧圈(0.038in×70 mm,Cook)或一次性肺结节定位针(SS510-10 20G×100 mm,宁波胜杰康科技有限公司)进行定位。

1.3 操作方法 根据术前胸部CT选择最佳穿刺路径。嘱患者俯卧于检查床,常规消毒、铺巾,以2%利多卡因经皮逐层麻醉至肩胛骨。于CT引导下穿刺,针尖触及肩胛骨后行CT扫描,调整进针角度及针尖位置,使之符合设计路径,之后加压穿透肩胛骨直至针尖距壁层胸膜约10 mm(图1A、2A)。穿刺成功后拔出针芯进行定位。

定位针定位:经穿刺针孔径以一次性肺结节定位针进行穿刺,使针尖距结节边缘<10 mm(图1B);确定位置无误后取下定位针卡扣,释放锚定针,于皮下留置定位线尾端。弹簧圈定位:针尖到达距结节边缘10 mm范围内(图2B)后,扫描确定针尖位置并取出针芯,推送弹簧圈至结节周围,使其尾端位于脏层胸膜外。复查CT观察(图1C)锚定针或弹簧圈(图2C)与肺结节位置关系及有无并发症。

图2 患者男,67岁,CT引导下经肩胛骨穿刺并以弹簧圈定位右肺上叶磨玻璃结节 A.术中CT图示穿刺针经肩胛骨穿刺,针尖距背侧胸膜约10 mm; B.复查CT确认穿刺针针尖距离病灶约10 mm; C.CT图示弹簧圈(绿箭)与结节(红箭)的位置关系; D.VATS肺楔形切除术中未见弹簧圈移位(箭示脏层胸膜外弹簧圈尾端); E.病理图示肺原位癌(HE,×100)

于穿刺定位后24 h内行VATS肺楔形切除术(图1D、2D),并送术中冰冻切片检查(图1E、2E),根据结果决定后续手术方案。

2 结果

对10枚肺结节均完成CT引导下经肩胛骨穿刺定位,穿刺及定位成功率均为100%;肺结节直径6～22 mm、中位直径7.5(6.0,8.0)mm,定位时间7～20 min、平均(14.0±4.1)min;穿刺进针路径与胸膜角度68°～90°、平均(78.7±7.1)°;结节与背侧胸膜距离0～14 mm、中位距离6.0(0.8,10.5)mm。穿刺后2例发生气胸、1例肺内出血,均无需特殊处理;未见肩胛区血肿、骨折等并发症。

之后对10例均成功施行VATS肺楔形切除术,术中未见定位器移位或脱落;手术时间60～290 min、中位时间100.00(68.75,183.75)min,术中出血量10～200 ml、中位出血量100.0(43.8,200.0)ml。3例术中冰冻病理结果为浸润性腺癌,后行肺段/叶切除术+淋巴结清扫术。术后10例均无明显并发症。

术后病理诊断浸润性腺癌3例、微浸润腺癌1例、原位癌4例,非典型腺瘤样增生1例及炎性假瘤各1例。

3 讨论

CT引导下穿刺定位肺结节时,应尽可能缩短位于脏层胸膜表面的定位标记与肺结节之间的距离,并尽量垂直进针[2-3]。CT引导下穿刺定位并发症与穿刺路径密切相关;对于靠近背侧胸膜的肺结节,采用常规路径穿刺定位操作难度大、手术时间长,且术中常需多次调针,故宜行CT引导下经肩胛骨穿刺定位。本组10枚肺结节中,9枚位于肺上叶、1枚位于肺下叶近上端,与背侧胸膜距离0～14 mm,均于CT引导下经肩胛骨穿刺定位,以使穿刺进针垂直或接近垂直肺结节。

CT引导下经骨肺活检术或肺癌射频消融术成功率91%～100%,术后气胸及肺内出血发生率分别为25%～27%及4%～17%,还可出现穿刺部位血肿或骨折[4-5];而不经骨性结构穿刺定位肺结节成功率约85%～100%,术后气胸及肺内出血发生率分别约18.10%～39.25%及9.10%～25.60%[6-7]。本组肺结节定位成功率100%,气胸及肺内出血发生率分别为20%及10%,且未见肩胛区血肿、骨折等并发症;尽管本组肺结节较深,术后并发肺内出血发生率相比CT引导下常规穿刺定位仍处于较低水平[6-7],原因在于:①经肩胛骨穿刺采用垂直穿刺路径,穿刺针肺内走行距离短;②肺外周区血管相对稀疏、纤细;③肩胛区肌群较多、肌肉发达,位于深部的小血管即使损伤,出血量亦有限。此外,既往研究[8]报道,VATS术中观察显示,肺结节定位针移位发生率约4%～22%,而弹簧圈径向支撑力强,移位可能性较小。本组未发现定位器移位。

综上所述,VATS肺楔形切除术前CT引导下经肩胛骨穿刺定位肺结节安全、有效,值得临床推广应用。