魏 建,尉建安,胡跃峰,苏天昊,孙学栋,尹 超,栗 荐,朱 巍,陈 广,金 龙

(首都医科大学附属北京友谊医院放射介入科,北京 100050)

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)是目前治疗胰头癌、壶腹周围癌、胆总管末端癌及部分良性胰头占位性病变的标准方法[1],但术后并发症发生率高达60%[2];术后晚期(术后7天以上)出血率为3%～16%[3],死亡率高达16%～38%[4-6],此时即刻止血极其重要。临床常用止血方法包括二次手术、消化道内镜、腹腔镜下手术及经导管动脉栓塞(transcatheter arterial embolization, TAE)。二次手术创伤较大,部分患者无法耐受;消化道内镜对于十二指肠远端出血难以到达并处理;腹腔镜下止血则存在高风险。本研究观察TAE治疗PD术后晚期出血效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年8月—2021年7月12例于首都医科大学附属北京友谊医院接受TAE的PD术后晚期出血患者,男8例、女4例,年龄56～78岁、平均(59.1±9.9)岁;出血时间为PD术后7～15天、平均(8.35±5.71)天;其中7例胰腺癌、2例胰腺囊腺瘤、3例十二指肠乳头癌;均存在C级胰切除术后胰瘘(postoperative pancreatic fistula, POPF)[7];其中7例腹腔出血(腹腔引流管见血性液体)、5例消化道出血(呕血、黑便、胃肠减压引流出血性液体),即刻出血量500～1 600 ml、平均(1 210.50±355.25)ml;均无介入治疗禁忌证,治疗前肝功能未见明显异常。排除标准:①接受急诊外科手术治疗;②PD术前接受相关新辅助治疗;③肿瘤远处转移。治疗前患者及家属签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Innova 3100-IQ平板数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)机为引导设备,帧频为3～6帧/秒;以等渗非离子型碘海醇注射液(300 mgI/ml)为对比剂。

采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉,置入5F血管鞘(Terumo),沿泥鳅导丝引入5F肝管(Terumo)进行腹腔干及肠系膜上动脉造影,观察动脉及其分支表现,同时观察延迟期门静脉主干及其属支显影情况。发现出血征象或可疑出血时,以2.6F Progreat微导管(Terumo)行超选择造影;确定出血责任动脉后,以弹簧圈进行栓塞;如未能确定责任动脉,则以明胶海绵颗粒(350～560 μm 或560～710 μm,艾力康)行经验性栓塞。栓塞肝固有动脉分支时,将微导管超选择至出血血管远端,以塔型18-6-2、18-5-2或18-14-10-Nester、18-14-8-Nester(Cook)弹簧圈由远及近进行栓塞;栓塞胃十二指肠动脉分支时,将微导管超选择至出血血管远端,以18-6-2、18-5-2塔型弹簧圈(Cook)由远及近致密栓塞;必要时联合应用明胶海绵颗粒。见图1。

图1 患者男,57岁,PD术后第10天腹腔出血 A、B.急诊腹部增强动脉期轴位CT图示小网膜囊内假性动脉瘤形成(长箭)、肝固有动脉破裂出血(短箭); C.腹腔干造影图示肝固有动脉局部对比剂外溢并形成“假性动脉瘤”(箭); D.以弹簧圈自肝固有动脉破裂出血点远端至近端进行致密栓塞; E.肠系膜上动脉造影未见胰十二指肠下动脉显影

1.3 观察指标及随访 记录造影所见出血表现(对比剂外溢、假性动脉瘤形成及动脉不规则增粗等)、治疗腹腔出血及消化道出血具体方案、止血效果(包括即刻止血及有无再次出血)及治疗后并发症(发热、腹痛等)。以TAE后24～72 h无呕血、6天内大便颜色由黑转黄、内镜显示出血停止为治疗有效;以出血停止72 h后再次出现上消化道出血为再出血。于TAE 2周后再次评估胰瘘分级。

2 结果

12例中,6例可见假性动脉瘤形成,其中3例见于肝固有动脉或肝总动脉、3例见于胃十二指肠动脉;6例消化道出血,其中3例来源于胰十二指肠下动脉的对比剂进入消化道、 3例胃十二指肠动脉假性动脉瘤致消化道出血。

对6例假性动脉瘤以弹簧圈、6例消化道出血及假性动脉瘤合并消化道出血患者以弹簧圈+明胶海绵颗粒行TAE,均有效止血,且均未再发出血。

TAE后4例(4/12,33.33%)发热(最高体温39.1℃)、2例(2/12,16.67%)腹痛, 5例(5/12,41.67%)出现肝功能损伤,主要表现为转氨酶升高(均为接受弹簧圈+明胶海绵颗粒栓塞治疗者);均经对症治疗后缓解。未见其他并发症。

TAE后2周,5例胰瘘降为B级、3例降为A级(即生化瘘),其余4例仍存在C级胰瘘。

3 讨论

PD术后晚期出血的原因在于PD术中清扫腹腔淋巴结甚至加以骨骼化处理极易引起局部动脉管壁损伤[8-9];另外,胰管直径细小、胰腺质脆也是发生胰瘘的重要危险因素[10-11]。炎症累及邻近动脉管壁时,动脉炎症进展、管腔扩张,一定诱因下可致动脉压力增高、血管破裂而形成假性动脉瘤甚至破裂出血,危及患者生命[12]。

TAE治疗PD术后晚期出血具有微创优势。栓塞前宜首先进行腹腔干造影,之后分别超选择肝固有动脉及胃十二指肠动脉进行造影,根据所见仔细查找并判断出血责任血管。对PD术后出血形成的假性动脉瘤,宜以弹簧圈进行致密填塞。直径0.018in的弹簧圈对内脏动脉的径向支撑力较弱,极易塑形并回缩。将微导管超选择至责任血管远端,根据血管腔内直径适当选择弹簧圈型号,由远至近逐步释放,使之紧密排列形成致密栓塞;如此一方面能充分栓塞近端动脉以降低血流冲击力,另一方面,还可防止侧支血流逆流至出血部位造成出血而影响再次介入操作。

对于动脉局部破裂出血,以弹簧圈联合明胶海绵颗粒进行栓塞还能继发激活凝血系统并促进止血。对于假性动脉瘤或消化道出血,除应以微导管超选择胰十二指肠下动脉行弹簧圈栓塞之外,还应考虑胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上动脉分支:胰十二指肠上、下动脉在胰头处相连并吻合成动脉弓,PD术中实施的胰肠吻合、胆肠吻合甚至胃肠吻合导致上消化道系统血供重建,此时应充分考虑可能存在的侧支血管,对逆流至责任血管可能性高的侧支动脉予以栓塞,必要时加用明胶海绵颗粒巩固栓塞效果。

本组对12例PD术后晚期出血采用弹簧圈或联合明胶海绵颗粒进行栓塞治疗,均获得有效止血效果,且治疗后均未再出血;但明胶海绵颗粒可能进入肝血窦内致肝组织缺血而出现肝功能损伤。本组TAE后5例肝功能损伤,主要表现为转氨酶升高,TAE中均采用弹簧圈+明胶海绵颗粒栓塞,后经积极保肝降酶治疗后好转; 4例发热、2例腹痛,经对症治疗后缓解。未见其他并发症。

国际胰腺外科研究组织[13]根据PD后POPF严重程度将其分为3级:A级,即生化瘘,不产生临床不良后果;B级,影响术后康复进程,需要临床治疗或介入干预,如合并感染、需要经皮或内镜下引流、输血或栓塞等;C级,合并单或多器官衰竭,严重危及生命,多需外科手术。本组12例TAE前均存在C级胰瘘;TAE后不仅出血停止,5例胰瘘降为B级、3例降为A级(即生化瘘),仅4例仍存在C级胰瘘;对其具体作用机制有待后续深入分析。

综上,以单一弹簧圈或联合明胶海绵颗粒行TAE治疗PD术后晚期出血安全、有效,且能促进胰瘘愈合。但本研究样本量小,有待积累病例进一步观察。