张 丹 蒋 阳 汤文达 李 梅 胡轩铭

1.江苏省张家港市第一人民医院 苏州大学附属张家港医院康复医学科，江苏张家港 215600；2.南京市中医院针灸科，江苏南京 210000

脑卒中是一种常见的脑内血管循环障碍疾病，好 发于中老年人群，该病发病急剧、后遗症多、进展迅速，给患者的生命安全带来巨大威胁[1]。便秘是一种脑卒中常见并发症，在排便过程中若过度用力会增加患者颅内压，一方面会加重患者脑功能损伤，另一方面可能会引起卒中复发或脑出血，严重影响患者的预后效果[2]。脑卒中患者饮食不规律或活动量减少，造成胃肠蠕动能力下降，对肠壁压力降低，引起肛门括约肌和盆底肌松弛和肌力降低，从而引发便秘[3]。因此，如何有效治疗与预防便秘对于脑卒中患者身体功能的恢复具有重要的临床意义。盆底肌训练可通过机械性扩张肛门括约肌，来改善患者排便顺应性，但单一训练难以满足患者需求[4]。祖国中医指出，便秘与中风属于两种不同的疾病，然而其病因病机又存在相似之处，总体来说，便秘以阳热津伤为主，中风以阴虚阳亢为主，二者很容易相互影响，中风容易发生便秘，而便秘会加重或诱发中风[5]。中医研究认为，脑卒中后便秘归属于“大便难”“肠结”等范畴，多因虚秘，加之情志郁结、饮食减少、长期卧床，引起肺脾脏腑气虚无力，大肠运化失司，应以调气、补益肺脾为治则[6]。近年来，中医疗法在多种胃肠道疾病中发挥着重要作用，腹部针刺为一种临床上常见的中医疗法，其可健运脾气、舒调气机，常用于治疗便秘[7]。目前，国内鲜有腹部针刺联合盆底肌训练治疗脑卒中后便秘的研究报道，鉴于此，本研究特取医院收治的90 例脑卒中后便秘患者，期望为临床治疗脑卒中后便秘提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年5 月至2021 年7 月江苏省张家港市第一人民医院收治的90 例脑卒中后便秘患者，按照随机数字表法将其分为对照组A、对照组B 及研究组，各30 例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准为 ①符合脑卒中后便秘的西医诊断标准[8-9]。②中医辨证为肺脾气虚证[10]，次症：神倦懒言；便后乏力；胃纳差；主症：用力努挣则汗出短气；大便干硬，排便困难（2 d 及以上排便1 次）；少腹胀急。脉弱，苔白，舌淡。参照舌脉，次症至少2 项，主症必备，即可辨证。③年龄≥18 岁。④生命体征平稳。⑤均签署知情同意书。排除标准：①胃肠器质性疾病；②合并恶性肿瘤；③胃肠道局部伴有出血倾向或溃疡；④造血功能异常；⑤近1 周内使用通便药；⑥哺乳期或妊娠期女性；⑦合并脑卒中后肢体功能障碍等并发症。该研究已取得江苏省张家港市第一人民医院医学伦理委员会批准（ZJGYYLL-2019-11-034）。

1.2 研究方法

入院后，叮嘱患者养成良好的排便习惯，多摄入富含膳食纤维、纤维素的蔬菜及水果等，保证适量运动与充足的饮水量，每日摩腹10～15 min（顺时针），2～3 次/d。对照组A 接受盆底肌训练。取仰卧位，指导患者完成夹紧大腿、收紧臀部的动作，感觉到肛门上提后，持续3～5 s 后放松，休息3～5 s 后继续进行上述动作，一组动作共15 次，3～5 组/d，持续治疗2 周。对照组B 接受腹部针刺治疗。取腹结（双）、归来（双）、关元、经中穴、天枢（双）、气海、大横（双）、脐中四边穴。每次治疗选择3～5 个穴位。用碘酊常规消毒穴位处皮肤，通过华佗牌毫针（苏州医疗用品有限公司，规格为0.30 mm×40 mm，医用铜柄）实施腹部针刺，以患者腹部脂肪的厚度，进针5～10 mm，实施平补平泻法，每次留针20～30 min，患者局部酸胀得气即可停止。1 次/d，持续治疗2 周。研究组接受腹部针刺合盆底肌训练治疗，治疗方法同上。

1.3 观察指标

①中医症状评分：治疗前后分别对上述主症、次症实施评估。次症：重度（3 分）、中度（2 分）、轻度（1分）、无（0 分）。主症：重度（6 分）、中度（4 分）、轻度（2 分）、无（0 分），计算中医症状总评分（27 分），分值越低提示症状越轻[11]。②胃肠道功能：治疗前后分别通过ZGJ-D3 型肛门压力检测仪（四川科仪诚科技有限公司）测定患者模拟排便动作时肛门静息压。③神经功能与生活质量：治疗前后分别采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）[12]与便秘患者生活质量量表（patient assessment of constripation quality of life，PAC-QOL）[13]评估患者的神经功能与生活功能，其中mRS 量表0～5 分，分值越高表示神经功能越差；PAC-QOL 包括心理状态、社会关系、生理状态等，共28 个条目，每个条目分值0～4 分，总分为112 分，分值越高表示生活质量越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t 检验；计数资料采用例数或百分率表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后中医症状评分比较

治疗前，三组中医症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，三组中医症状评分较治疗前降低，且研究组低于对照组A、对照组B（P＜0.05）。见表2。

表2 三组治疗前后中医症状评分比较（分，）

表2 三组治疗前后中医症状评分比较（分，）

注t1、P1 为研究组与对照组A 比较；t2、P2 为研究组与对照组B 比较。

2.2 三组治疗前后肛门静息压比较

治疗前，三组肛门静息压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，三组肛门静息压较治疗前升高，且研究组高于对照组A、对照组B（P＜0.05）。见表3。

表3 三组治疗前后肛门静息压比较（mmHg，）

表3 三组治疗前后肛门静息压比较（mmHg，）

注t1、P1 为研究组与对照组A 比较；t2、P2 为研究组与对照组B 比较。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 三组治疗前后mRS、PAC-QOL 评分比较

治疗前，三组mRS、PAC-QOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，三组mRS、PAC-QOL评分较治疗前降低，且研究组低于对照组A、对照组B（P＜0.05）。见表4。

表4 三组治疗前后mRS、PAC-QOL 评分比较（分，）

表4 三组治疗前后mRS、PAC-QOL 评分比较（分，）

注t1、P1 为研究组与对照组A 比较；t2、P2 为研究组与对照组B 比较。mRS：改良Rankin 量表；PAC-QOL：便秘患者生活质量量表。

3 讨论

有研究指出，脑卒中患者食欲降低，餐食量显著降低，粗纤维摄入量降低引起大便干硬，对直肠黏膜机械性刺激不足，肠蠕动降低且饮水不足，引起电解质紊乱与减少再吸收，最终引发便秘[14-16]。盆底肌训练可针对性训练患者肛门括约肌肌力，通过“紧张-放松”训练，可改善患者肛门静息压等胃肠道指标，然而单一训练临床疗效有限[17]。中医研究指出，脑卒中后便秘的主要原因为阴虚肠燥、气虚血瘀，阴虚则水不行舟、肠燥湿润，气虚则推动无力，瘀血内阻则肠道失运，若长时间误入攻下，则伤及肺脾，加重便秘症状，临床多表现为肺脾气虚证，应以灸法与补法为主，而腹部针刺作用效果显著[18]。本研究分析腹部针刺联合盆底肌训练治疗脑卒中后便秘的临床效果，期望为提高临床疗效提供参考价值。

腹部针刺、盆底肌训练在脑卒中便秘中的应用效果确切，本研究在既往研究[7，17]基础上，联合二者，结果显示，治疗后研究组中医症状评分更低，提示腹部针刺合盆底肌训练治疗脑卒中后便秘效果确切，可改善患者临床症状。生物反馈电刺激联合盆底肌训练可改善盆底功能障碍性疾病患者盆底功能与盆底肌肉张力[19-20]。中药敷脐配合腹部电针治疗中风后便秘效果确切[21]。大横、腹结处于下腹部，归属于足太阴脾经，针刺大横、腹结可健运脾气、疏调气机[22]。天枢穴为大肠募穴，归属于足阳明胃经，具有调气通滞、升降气机、疏调肠腑之功[23]。临床研究指出，天枢穴的不同刺激量可双向调节患者胃肠道功能[23-24]。关元、气海为任脉穴位，任脉位于下腹部，属于阴脉之海，具有升阳补气之功[21]。研究表明，针刺归来穴，可治疗大便闭塞[22]。本研究结果显示，治疗后，研究组肛门静息压高于对照组A、对照组B，提示腹部针刺合盆底肌训练可改善脑卒中后便秘患者的胃肠道功能。盆底肌训练通过有规律的“紧张-放松”，给予一定的信号刺激，能够调控反射弧，重建中枢神经功能，促进患者排便，改善患者胃肠道功能[25]。针刺天枢穴、气海穴、关元穴能够顺气排便，调节肠道气机，改善患者胃肠道功能[21]。腹部针刺合盆底肌训练能够综合二者的优势，促进肠道蠕动，改善患者胃肠道功能。本研究中，治疗后研究组mRS、PAC-QOL 评分均低于对照组，提示腹部针刺联合盆底肌训练可改善脑卒中后便秘患者的神经功能与生活质量。相关研究表明，取天枢穴、气海穴、关元穴等相关穴位进行针刺，可激活人体神经细胞与神经末梢的电位冲动，可加强脑细胞代谢功能，有助于改善患者的神经功能，且有助于重塑脑组织[26-28]。既往研究指出[17]，盆底肌训练、雷火灸联合头针可改善缺血性脑卒中慢传输型便秘的临床症状，可改善患者的胃肠道功能。

综上所述，腹部针刺联合盆底肌训练治疗脑卒中后便秘的治疗效果确切，可改善患者临床症状、神经功能、胃肠道功能及生活质量。