梁建伟 曹兵 王晨 杜子豪

肺癌是指起源于肺部腺体或支气管黏膜的原发性恶性肿瘤，其中以非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）发病率最高，约占总数的80%［1］。超过68% NSCLC 患者确诊时已处于晚期，5 年生存率仅为14%～17%［2］。目前临床上主要采用手术治疗早期NSCLC，以胸腔镜下肺叶切除术+淋巴结清扫为首选金标准术式［3］。常规胸腔镜下肺叶切除术多行三孔操作，具有淋巴结清扫彻底、创伤小、术后康复快等优势［4］。随着医疗水平和微创技术的发展，腹腔镜下手术的术式已发展为创伤更小的单孔手术操作，其同样也在早期NSCLC 患者的治疗中发挥了显著的效果［5］。为了进一步探究单孔与三孔胸腔镜肺癌根治术的优劣，本文以围术期指标、应激反应、miR-20a、TOP2A等为指标来进行研究，以期丰富临床参考依据。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2022 年12 月于徐州贾汪区人民医院诊治的60 例早期NSCLC 患者。纳入标准：①符合2018 版《中华医学会肺癌临床诊疗指南》［6］中NSCLC 的标准；②临床诊疗资料完整；③TNM 分期为Ⅰ、Ⅱ期。排除标准：①存在胸腔手术史、其他恶性肿瘤或肺癌疾病；②手术禁忌症；③神经精神疾病；④术前存在肺功能损伤或肺部疾病。按切口方式的不同分成单孔组（32 例）和三孔组（28 例）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者或家属已签署《知情同意书》。

表1 两组一般资料的对比［n（%），（）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（）］

表1 两组一般资料的对比［n（%），（）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（）］

1.2 治疗方法

术前完善相关检查。单孔组于腋中线第4～5肋间作3～4 cm 切口为操作孔，置入胸腔镜和切口保护套，观察和手术操作均由该孔进行。三孔组于腋前线第4 或5 肋间作3～4 cm 切口为主操作孔，腋后线第9 肋间作2 cm 切口为副操作孔（术中主副操作孔交替进行），腋中线第7 或8 肋间作1.5 cm 切口为观察孔（置入胸腔镜）。两组均行胸腔镜下行肺叶切除术。术后给予镇痛等常规治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标

记录术后总胸腔引流量、胸管拔除时间。术后1 d 应用视觉模拟评分（Visual analog score，VAS）［7］评估术后胸部疼痛程度，评分越高表示疼痛程度越重。

1.3.2 肺功能指标

分别于术前1 d、术后1 个月检测顶峰流速（Peak expiratory flow，PEF）、1 秒用力呼气容积（Forced exhalation volume for 1 second，FEV1）及最大肺活量（Forced vital capacity，FVC）。正常范围：PEF 6.67～8.33 L/s；FEV 男2.95～3.41 L，女2.22～2.41 L；FVC 男3.06～3.27 L，女2.267～2.36 L。低于正常范围提示肺功能的损伤，水平越高表示肺功能情况越好［8］。

1.3.3 应激反应指标

术前1 d、术后1 d、3 d 空腹采集静脉血10 mL，3 000 r/min 离心（离心半径13c m）15 min，取血清行后续检测，采用巴比妥法检测丙二醛（Malondialdehyde，MDA）水平，采用放射免疫法检测前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE-2）水平，采用化学发光法检测皮质醇（Cortisol，Cor）水平，正常范围：MDA 1.5～8 nmol/mL，PGE-2 31.2～2 000 pg/mpg/mL，Cor 50～280 ng/mL，值越高表示应激反应越大，对机体的损伤程度越严重［9］。

1.3.4miR-20a及TOP2A检测

两组患者空腹8 h 后取静脉血10 mL，采用实时荧光定量PCR（Real-time fluorescence quantitative PCR，qRT-PCR）检测miR-20a及TOP2A，采用2-ΔΔct法计算相对表达 量。正常范围：miR-20a0.948～52.326，TOP2A62.5～2 000 pg/mL，其水平下降提示癌细胞减少［10-11］。

1.3.5 术后并发症

记录随访期间切口感染、肺部感染、肺不张、肺漏气、心律失常等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行统计分析。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标对比

单孔组的胸管拔除时间短于三孔组，总胸腔引流量少于三孔组，VAS 评分低于三孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组一般指标对比（）Table 2 Comparison of general indexes between the two groups（）

表2 两组一般指标对比（）Table 2 Comparison of general indexes between the two groups（）

2.2 肺功能指标对比

术后1 个月两组的PEF、FVC、FEV1 均低于术前，但单孔组三指标水平高于三孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肺功能指标对比（）Table 3 Comparison of lung function indexes between the two groups（）

表3 两组肺功能指标对比（）Table 3 Comparison of lung function indexes between the two groups（）

注：与同组术前1 d 相比，aP＜0.05。

2.3 应激反应指标对比

两组的MDA、PGE-2、Cor 水平在术后1 d、3 d相比于同组术前1d 呈现先升高后降低的趋势，且术后1 d、3 d 单孔组三指标水平均低于三孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组应激反应对比（）Table 4 Comparison of stress responses between the two groups（）

表4 两组应激反应对比（）Table 4 Comparison of stress responses between the two groups（）

注：与同组术前1 d 相比，aP＜0.05；与同组术后1 d 相比，bP＜0.05。

2.4 两组miR-20a及TOP2A 对比

单孔组和三孔组患者术后1 d 及术后3 d的miR-20a及TOP2A均较术前1 d 显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。单孔组和三孔组术前1 d、术后1 d 及术后3 d的miR-20a及TOP2A比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组miR-20a及TOP2A 对比（）Table 5 Comparison of miR-20a and TOP2A between the two groups（）

表5 两组miR-20a及TOP2A 对比（）Table 5 Comparison of miR-20a and TOP2A between the two groups（）

注：与同组术前1 d 相比，aP＜0.05。

2.5 术后并发症对比

随访1 个月单孔组发生肺部感染1 例，心律失常1 例，总发生率6.25%（2/32）；三孔组发生切口感染3 例，肺部感染1 例，肺不张1 例，肺漏气1 例，心律失常1 例，总发生率25.00%（7/28）。单孔组术后并发症发生率低于三孔组，差异有统计学意义（χ2=4.118，P=0.042）。

3 讨论

传统开胸手术创伤大，预后较差，多孔/单孔腹腔镜下手术为肺癌手术治疗提供了更多的选择。目前临床上多采用三孔和单孔腹腔镜下肺叶切除术+淋巴结清扫，但疗效及安全性差异尚未有明确的定论。本研究中，单孔组的胸管拔除时间短于三孔组，总胸腔引流量少于三孔组，VAS 评分低于三孔组，术后并发症发生率低于三孔组，表明单孔操作相比于三孔操作能更缩短胸管拔除时间，减少术后引流量，减轻术后疼痛程度和减少并发症的发生。分析其原因在于：单孔组仅存在一个操作孔，提高了肺叶切除的精确性，减少了组织渗出引起的积液［12］；单孔操作减少对胸壁肌肉以及肋间神经、血管的损伤，使得患者术后的疼痛程度降低同时减少应激反应对机体的损害，有利于促进患者术后的快速康复和降低术后并发症发生的风险［13］。术后1 个月两组的PEF、FVC、FEV1 均低于术前，但单孔组三指标水平高于三孔组，原因在于单孔操作中手术创伤小，术后应激反应小，对肺功能的损伤较小。于民浩等［14］研究也表明单孔组对肺功能的损伤程度低于多孔。研究表明，MDA 水平可反映氧自由基含量，手术造成的创伤会提高氧自由基水平而对机体造成损害［15］。手术疼痛会提高PGE-2 水平，降低机体免疫功能［16］。Cor 为常见的压力激素，机体内任何不良刺激均会提高其水平［17］。本研究中，两组的MDA、PGE-2、Cor 水平在术后1 d、3 d 相比于同组术前1 d 呈现先升高后降低的趋势，且术后1 d、3 d 单孔组三指标水平均低于三孔组，表明单孔操作对机体的刺激更低。

研究发现，NSCLC 的发病机制与miRNA 及其相关基因调控异常有关。miRNA 为内源性非编码单链RNA，在细胞增殖、凋亡、上皮间质转化等多种生物学过程中发挥重要作用，其表达的异常在NSCLC 病情及预后评估、临床诊疗中具有重要作用。miR-20a可通过多种机制调控细胞增殖、迁移及侵袭，在多种恶性肿瘤发病机制、病情及预后评估中具有重要价值。研究发现miR-20a在NSCLC表达异常，与NSCLC患者TNM 分期相关［10］。TOP2A在转录过程中控制和改变DNA 的拓扑状态，参与染色体凝结、染色体单体分离以及DNA转录和复制过程中扭转应力的解除等过程。研究发现TOP2A在NSCLC 中可以作为潜在的标志物，其表达高于正常组织，其水平越高DNA 的复制活跃度越强，肿瘤增殖能力越强［11］。本研究中，NSCLC 患者术前miR-20a及TOP2A显著升高，手术后两组患者miR-20a及TOP2A均显著降低，表明单孔胸腔镜肺癌根治术与三孔胸腔镜肺癌根治术均可显著降低NSCLC 患者miR-20a及TOP2A相对表达量，对NSCLC 患者均具有较好的治疗效果。而两组患者术后miR-20a及TOP2A比较差异无统计学意义，提示两组手术在对肿瘤病灶的切除效果方面无明显差异。

综上所述，单孔胸腔镜肺癌根治术治疗早期NSCLC 患者可显著改善患者肺功能、应激反应、miR-20a、TOP2A，具有高效安全的优点，其疗效不低于传统三孔胸腔镜手术。