何金强 吴俊 方玉香

我国慢性鼻窦炎发病率呈逐年上升趋势，该疾病若早期阶段未加以控制，可能引起嗅觉减退等鼻眼相关问题［1］。慢性鼻窦炎鼻息肉（Chronic Sinusitis Nasal polyp，CSNP）患者同时合并有变应性鼻炎（Allergic rhinitis，AR）可导致鼻窦和鼻腔的生理和解剖结构发生异常变化，使临床治疗复杂化［2］。随着微创技术发展，鼻内镜鼻窦手术是治疗CSNP 的主要手术方法［3］。研究表明，CSNP 同时合并有严重AR 的患者，仅靠鼻窦手术可能无法取得良好的临床效果［4］。随着现代医疗技术的不断发展以及完善，等离子消融术正逐渐应用于治疗CSNP伴AR 患者。本研究选取100 例慢性鼻窦炎鼻息肉（Chronic Sinusitis Nasal polyp，CSNP）伴变应性鼻炎（Allergic rhinitis，AR）患者作为研究对象，探讨鼻内镜联合低温等离子鼻后神经分支切断治疗的效果及对肿瘤坏死因子α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-18（interleukin-18，IL-18）的影响，以期为临床治疗提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年5 月至2022 年12 月于黄山首康医院治疗的CSNP 伴AR 患者100 例，按随机数字表法分为观察组和对照组各50 例。观察组：男性38 例，女性12 例；平均年龄（42.40±12.97）岁；平均病程（8.45±2.08）年；鼻中隔偏曲程度：轻度23 例，中度27 例；鼻窦炎分型：Ⅰ型24 例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型6 例。对照组：女性15 例，男性35 例；平均年龄（39.72±13.59）岁；平均病程（8.67±2.30）年。鼻中隔偏曲程度：轻度24 例，中度26 例；鼻窦炎分型：Ⅰ型26 例，Ⅱ型19 例，Ⅲ型5 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.1.1 两组纳入标准

①符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》［5］中关于鼻窦炎的诊断标准；②合并有不同程度的变应性鼻炎；③临床资料均完整。④所有患者和家属对本研究均知情，并且均签署知情同意书。

1.1.2 两组排除标准

①合并凝血功能障碍的患者；②患者伴有严重恶性肿瘤；③伴有严重意识障碍或精神异常；④合并免疫功能不全的患者；⑤合并严重的心、肝、肾功能不全患者；⑥妊娠期、哺乳期患者；⑦存在检查禁忌症。

1.2 手术方式

根据《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》［5］采取手术方式。对照组行鼻内镜鼻窦手术，切除鼻腔息肉，切除钩突，根据病情依次开放筛窦、蝶窦、上颌窦及额窦，切除不可逆病变。术中根据病情需要加做鼻中隔矫正术或鼻甲成形术。观察组在鼻窦炎鼻息肉手术完成后，采用低温等离子射频消融术在上颌窦后卤后方腭骨垂直板处切开黏膜，暴露出蝶腭孔，沿蝶腭孔周围1 cm处做360°的切断至骨面，切除所有鼻后神经分支。术腔用纳吸棉及膨胀海绵填塞止血，术后常规抗感染药物治疗，在术后第2～3 天内取出膨胀海绵，局部应用鼻喷激素，定期随访。

1.3 观察指标

1.3.1 两组临床疗效比较

参考《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》［5］，将临床疗效分为3 个等级，显效：鼻塞喷嚏等症状消失，鼻腔通道得到改善，鼻内镜示窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化效果佳，且窦腔内未发现脓性分泌物；有效：临床症状改善显著，下鼻甲明显缩小，鼻内镜示窦黏膜出现轻微水肿、肥厚，并伴随少量脓性分泌物；无效：临床症状仍未缓解，且窦腔黏膜出现粘连、狭窄现象，甚至出现闭锁，鼻窦内脓性分泌物量大。

1.3.2 两组手术前后的实验室指标比较

术前、术后1 个月抽取患者清晨空腹血3 mL，离心机（半径：12.5 cm）3 000 r/min 离心10 min 得血清，采用酶联免疫吸附法测定IL-18、TNF-α 水平，IL-18 试剂盒（规格：96T/盒，货号：SEKH-0028；厂家：北京索莱宝科技有限公司），TNF-α 试剂盒（规格：96T/盒，货号：1533 756928；厂家：上海江莱科技有限公司），严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3.3 两组手术前后的临床症状改善情况比较

比较两组术前、术后1 个月症状改善情况，包括鼻塞、鼻涕、喷嚏、鼻痒，以4 级赋分法［6］进行评估：无任何鼻塞、喷嚏等症状计1 分；喷嚏1～5 个/d，鼻涕1～5 次/d，鼻塞偶尔出现，鼻痒间断性发生计2分；喷嚏6～个/d，鼻涕6～10 次/d，间歇性鼻塞，鼻内存在蚁行感，但在忍受范围内计3 分；喷嚏大于10个/d，鼻涕大于10 次/d，鼻塞严重需张口呼吸，且鼻内蚁行感无法忍受计4 分，分数越高意味着症状改善的程度越低。

1.3.4 两组围手术期情况比较

包括手术时间、术中出血量、症状消退时间、住院时间。

1.3.5 两组手术前后的疼痛和生活质量评分比较

在患者术前、术后1 个月进行评估。疼痛评分采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）［7］进行评估，VAS 评分0～10 分，评分越低说明患者疼痛程度越轻；生活质量采用鼻眼结膜相关生活质量问卷调查量表积分（Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire，RQLQ）［8］进行评估，总计0 分～174 分，得分越高，生活质量越差。

1.3.6 两组术后并发症的发生情况比较

常见并发症有出血、头痛、鼻塞、鼻中隔血肿等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据。计量资料以（）表示，采用t检验，组间对比采用SNK-q检验；计数资料使用n（%）表示，采用χ2检验；等级资料使用n（%）表示，采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比［n（%）］Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups［n（%）］

2.2 两组手术前后实验室指标对比

两组术前IL-18、TNF-α 水平手术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后IL-18、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后实验室指标对比（）Table 2 Comparison of laboratory indicators between the two groups before and after surgery（）

表2 两组手术前后实验室指标对比（）Table 2 Comparison of laboratory indicators between the two groups before and after surgery（）

注：与同组手术前对比，aP＜0.05。

2.3 两组手术前后临床症状改善情况对比

两组术前喷嚏、鼻痒、鼻塞、鼻涕的分值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后喷嚏、鼻痒、鼻塞、鼻涕的分值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后临床症状改善情况对比（）Table 3 Comparison of clinical symptom improvement between the two groups before and after surgery（）

表3 两组手术前后临床症状改善情况对比（）Table 3 Comparison of clinical symptom improvement between the two groups before and after surgery（）

注：与同组手术前对比，aP＜0.05。

2.4 两组围手术期情况对比

观察组的手术时间、症状消退时间、术中出血量、住院时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组围手术期情况对比（）Table 4 Comparison of perioperative conditions between the two groups（）

表4 两组围手术期情况对比（）Table 4 Comparison of perioperative conditions between the two groups（）

2.5 两组手术前后的疼痛和生活质量评分对比

手术前两组RQLQ、VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的RQLQ、VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组手术前后的疼痛和生活质量评分对比［（），分］Table 5 Comparison of pain and quality of life scores between the two groups before and after surgery［（），scores］

表5 两组手术前后的疼痛和生活质量评分对比［（），分］Table 5 Comparison of pain and quality of life scores between the two groups before and after surgery［（），scores］

注：与同组手术前对比，aP＜0.05。

2.6 两组并发症发生情况对比

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组并发症发生情况对比［n（%）］Table 6 Comparison of complications between the two groups［n（%）］

3 讨论

研究表明，变应性鼻炎与鼻窦炎鼻息肉有直接的关系，多数慢性鼻窦炎鼻息肉患者同时合并有变应性鼻炎，加大了治疗难度［9］。目前临床常用功能性鼻窦内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉患者，可以获得较为确切的临床疗效［10］，但临床治疗由于未充分考虑到变应性鼻炎与鼻窦炎鼻息肉的关系，没有及时处理变应性鼻炎，因此慢性鼻窦炎鼻息肉手术的整体疗效还未得到提高。

随着微创方法的广泛使用和手术技术的改进，低温等离子射频消融技术在治疗鼻部疾病方面的价值已被广泛认可，其具有创伤小、恢复时间短等优点。本研究结果显示，观察组治疗效果较对照组明显提高，而且临床症状评分也低于对照组，与康尧杰等［11］研究相类似。提示低温等离子射频消融技术相结合治疗CSNP 伴AR 可明显改善患者的临床症状，减少并发症的发生。分析原因可能在于：在鼻内镜下鼻窦开放术的基础上，低温等离子射频消融术通过切除所有鼻后神经分支，使用双极射频产生高能量，通过电压梯度效应加速等离子体中的带电粒子产生能量，将细胞溶解在碳水化合物和氧化物中，从而产生良好的消融效果；且该种消融术式目标局限于组织表层，且是在较低温度下进行，对组织热损伤较小，可通过缓慢退出刀头等方式减少诸如消融通道口等出血情况；且根据患者实际情况选择消融通道数量及消融位置，减少鼻塞情况的发生［12］。

IL-18 是一种促炎细胞因子，可以促进TNF-α等细胞因子生成，而TNF-α 能调节机体促炎性细胞因子的合成、分泌［13］。本研究结果显示，观察组术后IL-18、TNF-α 水平下降更为明显，与徐林弟等［14］研究类似。本研究结果表明，观察组的手术时间、术中出血量、症状消退时间、住院时间较对照组明显缩短，且手术后较手术前观察组较对照组的VAS 评分和RQLQ 评分下降明显，与赵建辉等［15］研究类似，该研究对12 例变应性鼻炎患者采用内镜下蝶腭神经血管束离断技术的鼻后神经切断术，发现经该术式治疗后患者的VAS 评分及RQLQ 各维度评分均下降，提示该术式是一种有效的手术方式。提示低温等离子射频消融技术相结合治疗CSNP 伴AR 加快了患者的康复，缓解了疼痛，提高了生活质量，并且有较好的安全性。分析原因可能是：消融术能使鼻后神经萎缩、改善鼻腔阻力、缓解鼻腔通气状态，低温等离子射频消融术可以选择性地阻断免疫细胞聚集的粘膜下层的交感神经和副交感神经，改善流鼻涕和打喷嚏等各种症状，进一步提高手术治疗的效果。

综上所述，鼻内窥镜下鼻窦开放术与低温等离子射频消融技术相结合治疗CSNP 伴AR 可明显改善患者的临床症状，缓解疼痛，提高临床效率，改善生活质量，具有较好的安全性。