乳腔镜腋窝淋巴结清扫术对早期乳腺癌患者的治疗效果

2023-10-26孙丽岂怀华王晶张楠

分子诊断与治疗杂志 2023年9期

孙丽岂怀华王晶张楠

乳腺癌主要发生于中年群体，随着临床治疗手段的提高，乳腺癌患者治疗后生存率可达90%［1］。保留乳房的乳腺癌切除术治疗早期恶性肿瘤能满足女性对形体美的追求及后续综合治疗的开展，而腋窝淋巴结清扫是保留乳房的乳腺癌切除术后必要的步骤之一，常规腋窝淋巴结清扫术（conventional axillary lymph node dissection，CALND）对患者腋窝淋巴清扫较完全，但患者术后恢复缓慢［2］，而乳腔镜腋窝淋巴结清扫术（endoscopic axillary lymph node dissection，MALND）具有较小的切口，有助于患者术后恢复［3］，目前临床关于CALND 和MALND 在治疗早期乳腺癌患者中的应用效果尚未完全明确。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年9 月84 例唐山市人民医院收治的早期乳腺癌患者采用简单随机分组法分为CALND 组（42 例）和MALND 组（42例）。CALND 组肿瘤分型［4］：浸润性导管癌38 例，浸润性小叶癌3 例，其他1 例；肿瘤平均长径（1.96±0.40）cm；左侧23 例，右侧19 例；年龄平均（44.94±3.22）岁。MALND 组肿瘤分型：浸润性导管癌36 例，浸润性小叶癌5 例，其他1 例；肿瘤平均长径（2.01±0.47）cm；左侧22 例，右侧10 例；年龄平均（45.12±3.43）岁。

纳入标准：①符合乳腺癌诊断标准［5］者；②单侧发病者；③符合淋巴清扫术和保留乳房的乳腺癌切除术相关治疗指征［6］者；④无精神障碍、语言障碍、听力障碍，能配合完成相关治疗和检查者；⑤无远处转移者；⑥术前手术直径不超过3 cm者；⑦对本研究知情同意者等。排除标准：①有乳腺手术史者；②肿瘤侵犯乳头者；③合并其他恶性肿瘤疾病者；④合并感染性疾病、免疫系统疾病者等。脱落与剔除标准：中途退出本研究者；随访丢失或死亡者；医师判定不适合参与本研究者等。本研究已通过院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

MALND 组和CALND 组均进行保留乳房的乳腺癌切除术治疗，保留乳房的乳腺癌切除术后进行腋窝淋巴结清扫术，其中CALND 组进行CALND，MALND 组进行MALND，保操作均按照文献［7］进行。MALND 组和CALND 组均观察至术后6 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况及术后恢复情况

统计MALND 组和CALND 组手术情况相关指标（淋巴结清扫数、术中出血量、术后引流量、手术时间、住院费用）及术后恢复相关指标（住院时间）。

1.3.2 应激反应指标

应激反应指标包括生理应激指标［心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）］和心理应激指标［焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）［8］、抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）［9］］，生理应激指标使用病人监护仪（北京谊安医疗系统股份有限公司，Caredo F5）在术前及术后12 h 进行检测；心理应激指标主要评估患者焦虑、抑郁情况。

1.3.3 炎症反应指标

采用酶联免疫吸附试验在术前及术后5 d检测患者血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、血管细胞粘附分子-1（Vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1）、细胞粘附分子-1（Cell adhesion molecule-1，ICAM-1）水平。

1.3.4 上肢活动度

上肢前屈、后伸、内收、内旋、外旋、外展活动度在术前、术后6 个月使用关节量角器测量。

1.3.5 安全性及术后复发情况

安全性指标主要包括上肢水肿、上肢疼痛、切口感染、皮肤感觉迟钝，与术后住院期间评估，复发情况于术后观察期间统计，患者乳腺再次出现恶性肿瘤病灶即可视为复发。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计数资料采用n（%）表示，χ2检验比较；计量资料采用（）表示，独立样本t检验（组间）或配对t检验（组内）比较。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况及术后恢复情况比较

CALND 组术中出血量、术后引流量、住院费用高于MALND 组，手术时间、住院时间长于MALND 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况及术后恢复情况比较（）Table 1 Comparison of operation and postoperative recovery between the two groups（）

2.2 两组应激反应指标比较

两组术后12 h HR、MAP、SAS、SDS 评分术前比较，升高，但MALND 组低于CALND 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组应激反应指标比较（）Table 2 Comparison of stress response indexes between the two groups（）

注：与同组术前相比，aP＜0.05。

2.3 两组炎症反应指标比较

两组术后5 d 血清TNF-α、IL-6、VCAM-1、ICAM-1 水平与术前比较，降低，MALND 组低于CALND 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组炎症反应指标比较（）Table 3 Comparison of inflammatory response indexes between the two groups（）

注：与同组术前相比，aP＜0.05。

2.4 两组上肢活动度比较

两组术后6 个月上肢活动度各项指标与术前比较，降低，但MALND 组高于CALND 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组上肢活动度比较［（），°］Table 4 Comparison of upper limb motion between the two groups［（），°］

注：与同组术前相比，aP＜0.05。

2.5 两组安全性及术后复发情况比较

MALND 组术后住院期间总并发症发生率与CALND 组比较，较低，差异有统计学意义（P＜0.05），观察期间复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组安全性及术后复发情况比较［n（%）］Table 5 Comparison of safety and postoperative recurrence between the two groups［n（%）］

3 讨论

乳腺癌是女性常见三大恶性肿瘤之一，在早期进行手术治疗可有效控制患者病情，提高其五年生存率，保留乳房的乳腺癌切除术是临床治疗早期乳腺癌的主要术式，可完整切除肿瘤组织且保留患者乳房完整的形态和轮廓［10］。腋窝淋巴结是乳腺癌肿瘤细胞首先转移的地方，含有丰富的神经、血管、淋巴和脂肪组织等，CALND 需要清除分离大量脂肪组织，且操作在直视状态下进行，在处理患者胸小肌和胸大肌相关组织时，需要使用拉钩辅助拉开相关组织以保持手术视野良好，而在此过程中，辨别血管、神经等难度较大，容易引起侧支淋巴循环受损等，导致患者术后并发症发生率较高［11］。

应激反应和炎症反应是乳腺癌患者术后常见的生理反应，其中应激反应包括生理应激和心理应激；而TNF-α、IL-6、VCAM-1、ICAM-1 均是典型的炎症指标，恶性肿瘤疾病和手术均可引起患者机体炎症反应升高［12］。本研究结果显示，MALND组手术情况及术后恢复情况均优于CALND 组，MALND 组术后12 h 应激反应指标及术后5 d 血清炎症反应指标水平变化均优于CALND 组，术后总并发症发生率低于CALND 组。MALND 首先通过溶脂技术构建腋窝腔隙，降低操作难度，术中无需拉钩辅助，可减少对患者相关肌肉的损伤，同时使用乳腔镜辅助扩大手术视野，可有效缩小手术切口，降低术中出血量和术后引流量，使得术者更好辨别腋窝血管、神经、淋巴结等组织，有助于肋间臂神经保留，降低淋巴管受损风险，因此可有效降低患者术后上肢水肿、疼痛及感觉功能障碍的发生，减少并发症的发生，有助于降低患者术后应激和炎症反应，促进其术后恢复［13］。

术后患侧上肢功能障碍是早期乳腺癌患者术后常见症状，患者上肢运动能力明显降低，且运动后容易疲劳，对患者术后生活和工作产生严重影响［14］。本研究结果显示，MALND 组术后6 个月上肢活动度各项指标高于CALND 组。分析原因在于，MALND 拥有更好的视野，溶脂吸脂后为手术提供充足操作空间，可避免手术视野不佳对患者重要神经、血管及淋巴管的误伤，降低术后上肢水肿和感觉功能障碍发生的风险，同时其切口较小，可降低对相关肌肉的损伤，进一步促进患者术后上肢功能恢复［15］。

综上，与CALND 相比，采用MALND 联合保留乳房的乳腺癌切除术可促进患者术后恢复，降低早期乳腺癌患者术后应激，缓解机体炎症反应，降低对上肢活动度的影响，减少并发症的发生，疗效及安全性均较好，值得在临床推广。