姜汪静 （四川省绵阳市肿瘤医院,四川 绵阳 621000）

作为临床上较为常见的恶性肿瘤之一，直肠癌的早期临床表现并不明显，易漏诊或者误诊，发展到中晚期时，会导致贫血、腹痛、腹部肿块等现象出现[1]。目前，Miles术是根治直肠癌的最主要手术方式之一，其优点是病变切除干净，局部复发率低，能有效地延长患者生存时间[2-3]。但Miles术最大的不足之处是排便通道发生永久变化，不但增加了护理难度，同时也对患者的心理健康、自护能力和生活质量造成较大负面影响[4]。故对于直肠癌患者而言，Miles术后辅助以有效的心理干预对增强其治疗信心显得十分重要。接纳与承诺疗法（ACT）干预是建立在关于人类语言、认知的关系框架理论以及功能性语境基础上的认知行为治疗理论及实践，能够促进心理灵活性及人类功能适应性的发展[5]。基于此，本研究选取2020年1月-2023年1月绵阳市肿瘤医院普外科收治的直肠癌Miles术后肠造口患者86例作为研究对象，探讨ACT干预的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，选取2020年1月-2023年1月绵阳市肿瘤医院普外科接收的直肠癌Miles术后肠造口患者86例作为研究对象，按照入院先后顺序分为对照组与试验组，每组各43例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经病理检查确诊为直肠癌，且首次行Miles手术者；②年龄30-65岁；③依从性较好；④术后病情平稳，未发生转移者；⑤患者及其家属知情并已签署知情同意书；⑥本研究遵循世界医学协会《赫尔辛基宣言》相关要求。排除标准：①患有精神科诊疗疾病，认知行为异常者；②存在严重心、肝、肺等脏器功能不全者；③合并免疫系统疾病者；④听力存在障碍者；⑤对术中所用麻醉药物存在禁忌者；⑥参与其他研究者。

1.3 方法 对照组给予常规护理干预，具体内容如下：①术后当天对患者进行有关造口周围皮肤的护理内容、常见并发症鉴别及处理方法等方面的知识宣教；②注意患者的心理状况变化并及时给予心理疏导；③对造口袋清空及替换方法进行一对一训练，然后现场示范操作并鼓励患者自己替换，护理人员则在旁边负责引导，并向患者发放肠造口护理手册；④患者出院后，医护人员以电话方式对患者进行每月一次的随访，了解患者的造口是否狭窄回缩及周围皮肤是否红、肿、痛，大便有无异常，并进行相应指导，必要时嘱患者回医院就诊。

试验组在对照组基础上给予ACT干预，具体步骤如下：（1）建立ACT小组：由科室护士长担任小组组长，小组成员由善于沟通、至少具有4年以上护理工作经验的7名科室护士组成，护士长组织对小组成员的ACT相关培训，并对其进行统一考核，通过考核后方可参与对患者的ACT干预工作。（2）于患者术后当天，ACT小组成员在患者床边采取一对一、面对面的形式干预，干预时长控制在0.5h左右，2次/周，依据ACT的六大核心内容开展以下操作：①接纳：鼓励患者积极乐观地面对过去和现在的身体现状，同时，邀请若干名在随访中表现出较高自我管理水平的肠造口患者作为志愿者，现场讲述自身经历，给予患者治疗信心。②认知解离：小组护士对每一位患者可能存在的负面情绪进行深入了解，并引导其主动表达自己对疾病和生活的担忧，护士还应劝导患者，其不良认知只是个人主观想法，而不是真正的事实，引导患者放下回避和挣扎的负面心理。③体验当下：引导患者多关注自身当前所处的环境和心理状态，而非以前或未来，积极感受来自亲人、朋友及医护人员的关爱。④观察自我：通过引导患者以自我为背景，客观观察其在当前状态下的表现，避免给予任何形式的评价，使患者将自我概念和现实中的自我区分开来，接纳自身肠造口的事实，积极配合术后治疗和康复；嘱患者认真阅读《肠造口日常护理手册》与观看宣传小视频，其中对更换造口袋的步骤、造口皮肤的观察以及并发症的处理等内容作了详细介绍，以促进患者在不断自我观察的过程中提高自我护理能力。⑤澄清价值观：在治疗过程中向患者反复强调肠造口手术对于其病情的长期管理优势，鼓励患者手术后积极进行恢复和适应，并对正常生活充满期待。⑥承诺行动：依据患者自身情况，为其制定具有可行性的自我护理计划，如自行完成口腔护理、饮食清淡等，养成良好的生活习惯，并郑重承诺从此刻起积极行动，克服所有困难，以实现长期生活品质提升的目的。（3）对ACT干预的六个核心过程进行总结，表扬达成目标较好的患者，通过免费赠送部分造口袋等对其进行奖励，并鼓励未能较好完成者，通过发挥家属等社会支持力量，增强其完成目标的信心。

两组干预时间均为术后当天至术后第30天，在此期间嘱咐患者自身及家属多保持造瘘口日常的清洁卫生，若出现并发症，及时来院诊治。

1.4 观察指标 ①心理弹性：采用心理弹性量表（connor-davidson resilience scale，CD-RISC）[6]对两组术后当天、术后第30天心理弹性进行评估，该量表包括坚韧（52分）、自强（32分）、乐观（16分）三个维度，各维度评分越高，说明患者心理弹性越好。

②自护能力：采用自我护理能力测定量表（exercise selfcare agency scale，ESCA）[7]从自我责任（24分）、自护技能（48分）、自我概念（32分）、健康知识（68分）四个维度对两组术后当天、术后第30天自护能力给予评分，各维度得分越高，说明患者自护能力越强。

③生活质量：采用造口患者生活质量量表（Stoma quality of life，Stoma-QOL）[8]对两组术后当天、术后第30天生活质量进行评分，共20个条目，每个条目以Likert 4级评分法（1-4分）进行评分统计，总分为20-80分，得分越高，说明患者生活质量越好。

1.5 统计学分析 数据资料均采用SPSS28.0予以处理。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内干预前后比较采用配对t检验；计数资料以[n(%)]表示，行χ2或χ2校正或Fisher精确概率法检验；检验水准α=0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别占比、平均年龄、Dukes分期占比、文化程度占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料对比[或n(%)]

表1 两组患者一般资料对比[或n(%)]

一般资料试验组（n=43）对照组（n=43）χ2/tP性别男24（55.81）23（53.49）0.0470.829女19（44.19）20（46.51）平均年龄56.14±4.1956.51±4.230.4080.685 A型1415 Dukes分期B型1617 C型1311文化程度大学及以上9（20.93）10（23.26）高中16（37.21）14（32.56）初中及以下18（41.86）19（44.19）0.2310.891 0.2130.899

2.2 两组心理弹性比较 术后当天，两组坚韧、自强、乐观各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第30天，两组坚韧、自强、乐观各维度评分均高于术后当天，且试验组坚韧、自强、乐观各维度评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组心理弹性各维度评分对比(,分)

表2 两组心理弹性各维度评分对比(,分)

注：与术后当天比较，aP＜0.05。

组别时间例数坚韧自强乐观试验组术后当天4329.63±2.9710.65±2.147.41±1.25对照组4329.59±2.8610.42±2.117.38±1.22 t 0.0640.5020.113 P 0.9490.6170.911试验组术后第30天4341.49±3.39a21.42±2.72a13.23±1.84a对照组4335.64±3.21a14.83±2.47a10.18±1.45a t 8.21711.7798.537 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 两组自护能力比较 术后当天，两组自我责任、自护技能、自我概念、健康知识各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第30天，两组自我责任、自护技能、自我概念、健康知识各维度评分均高于术后当天，且试验组自我责任、自护技能、自我概念、健康知识各维度评分均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组自护能力各维度评分比较(,分)

表3 两组自护能力各维度评分比较(,分)

注：与术后当天比较，aP＜0.05。

组别时间例数自我责任自护技能自我概念健康知识试验组术后当天4314.52±3.8926.25±5.8220.16±5.7446.13±9.85对照组4314.73±3.9126.31±5.8420.34±5.8346.25±9.94 t 0.2500.0480.1440.056 P 0.8030.9620.8860.955试验组术后第30天4319.36±4.04a31.75±5.92a26.34±6.12a57.62±10.37a对照组4317.26±3.95a28.36±5.89a23.04±5.94a50.14±10.16a t 2.4372.6622.5373.379 P 0.0170.0090.0130.001

2.4 两组Stoma-QOL评分比较 术后当天，两组Stoma-QOL评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第30天，两组Stoma-QOL评分均高于术后当天，且与对照组Stoma-QOL评分比较，试验组Stoma-QOL评分更高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组Stoma-QOL评分比较()

表4 两组Stoma-QOL评分比较()

组别例数术后当天术后第30天t配对P配对试验组4343.16±9.4953.37±10.46-4.740＜0.001对照组4343.25±9.5247.82±9.87-2.1850.034 t 0.0442.987 P 0.9650.004

3 讨论

因行Miles术的直肠癌患者需留置肠造口，以代替肛门执行排泄功能，致使患者术后易出现情绪波动，依从性下降，严重影响其预后[9-11]。常规护理形式单一，难以彻底改变患者消极思想，临床效果一般。故需探索一种行之有效的护理方式，以解决上述问题。

作为近年来较为流行的干预模式之一，ACT干预在处理各种临床心理问题上取得了较好的效果，受到广大医务人员的青睐[12-13]。本研究显示：术后第30天，试验组坚韧、自强、乐观各维度评分高于对照组（P＜0.05），说明ACT干预可增强直肠癌Miles术后肠造口患者心理弹性，究其原因在于：由于排便方式的改变，大部分患者在手术后会产生负性情绪并削弱其心理弹性，通过ACT的介入，在接纳环节，病友的分享可以使患者较乐观地接纳造口的存在，并且护理人员通过患者自身分享的情感，可更好地把握和理解其内心状态，进而能够依据内心状态实施针对性的护理措施，亦可使得患者能够迅速地接纳结肠造口行为，进而帮助其摆脱负性情绪，有助于患者心理弹性的增强。

一项研究表明，对于永久性结肠造口患者实施ACT干预，可明显提高其自护能力，改善病耻感[14]。本研究显示：术后第30天，试验组自我责任、自护技能、自我概念、健康知识各维度评分均高于对照组（P＜0.05），说明ACT干预对于直肠癌Miles术后肠造口患者自护能力的提高有促进作用，其原因是：患者通过观察自我的过程，以认真阅读护理手册内容、观看小视频等方式对自护相关知识有了进一步了解，同时在患者承诺采取行动过程中，护理人员依据其个人特点，制定个性化的自我护理计划，患者通过完成设定的小目标，逐步树立提高自护能力的信心；另对于自护完成度较好的患者给予相应奖励，更进一步激发了患者主动学习自护知识的动力，亦有利于自护能力的提高。本研究还发现：术后第30天，试验组Stoma-QOL评分高于对照组（P＜0.05），提示对于直肠癌Miles术后肠造口患者采用ACT护理干预，可有效提升其生活质量，周丽[15]等人的研究结论也证实了这一点。

综上所述，实施ACT干预可显著改善直肠癌Miles术后肠造口患者的心理弹性、自护能力及生活质量，该干预模式可为今后直肠癌Miles术后肠造口患者的心理护理提供理论借鉴。