胡俊,项婷,蔡涛 （湖北省第三人民医院,湖北 武汉 430000）

痔病是肛肠科多发病之一，可发生于各个年龄段，且其患病风险随年龄增加而升高[1]。资料显示，我国肛肠疾病发病率接近60%，其中痔病占比达到87%，而痔病中超过20%为环状混合痔[2]。环状混合痔是指围绕直肠肛管一周均有痔出现，临床症状多表现为肛门瘙痒、疼痛、肛门坠胀等，若病情持续进展，可影响机体排便功能[3]。临床常通过手术治疗环状混合痔，其经典术式为外痔切剥术，通过结扎内痔，切掉外痔，以控制症状，促进患者康复[4]。但该术式操作较为复杂，对肛肠功能会造成一定程度的影响[5]。痔上黏膜环切术（PPH）可有效切除病变组织，不仅创伤小，且疼痛轻微，但术后复发率较高，且无法对外痔周围的变形组织进行处理，限制其应用[6]。因此，需探索联合术式，以促进患者预后改善。本次选取我院收治的66例环状混合痔患者，分析外痔切剥术联合PPH的疗效，以期为临床治疗环状混合痔提供参考。

1 资料与方法

1.1 基线资料 选取2020年1月-2022年12月湖北省第三人民医院胃肠外科收治的环状混合痔患者66例，纳入标准：①符合相关诊断标准[7]；②病情程度Ⅲ-Ⅳ度；③病历资料完整。排除标准：①存在手术禁忌证者；②合并精神疾病者；③合并其他肛肠疾病如肛周脓肿、肛门失禁、肛裂、肛瘘者；④合并凝血功能障碍者；⑤既往有肛肠手术史者；⑥合并营养缺乏、贫血症状者；⑦患者对研究均知情且签署同意书。按随机数字表法分为对照组和研究组，对照组（33例）男、女分别为18例、15例，年龄25-68岁，平均（42.29±3.27）岁；病情程度：Ⅲ度22例，Ⅳ度11例。研究组（33例）男、女分别为19例、14例，年龄27-65岁，平均（42.51±3.32）岁；病情程度：Ⅲ度20例，Ⅳ度13例。两组一般资料比较，无明显差异（P＞0.05）。本研究经湖北省第三人民医院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 对照组行外痔切剥术：采用腰硬联合麻醉，患者取侧卧位，将外痔顶端、内痔基底部分别采用组织钳夹住，同时提起两个组织钳，对皮下静脉丛及外括约肌层进行剥离操作，直至与齿线距离0.3cm处，采用无菌纱布进行压迫止血，内痔根部采用丝线进行结扎处理。研究组行PPH联合外痔切剥术治疗：患者取截石位，行腰硬联合麻醉；将肛镜由肛门置入，检查痔核脱垂情况，然后采用3号可吸收缝线于齿状线上2cm处进行荷包缝合，双荷包间距为1.0-1.5cm；将吻合器置入后旋开至最大角度，取适量石蜡油涂抹于吻合器头部，将底钉座放置于双荷包缝合上端，收紧荷包线后打结，收紧吻合器切除痔，压迫止血。完成PPH操作后，依外痔情况如形状、所处部位等选择增生隆起处作一切口，将松弛组织切除，直至齿线0.5cm处，提起切缘两侧，对皮下曲张静脉丛进行剥离处理；扩肛操作，于痔下黏膜交汇处采用手术剪作一切口（呈V型），将皮肤逐层切开，后剥离皮下组织至齿线周围，游离痔核后进行结扎、切除处理，术后采用无菌纱布压迫并固定。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标 记录两组住院时间、创面愈合时间、术后疼痛时间、手术时间及术中出血量等信息。

1.3.2 疼痛程度 手术当天、术后1d、术后3d、术后5d及术后7d，采用视觉模拟评分法（VAS）[8]评估，总分0-10分，疼痛程度与评分呈正比。

1.3.3 并发症 统计两组并发症发生情况，包括便血、尿潴留、肛门水肿及肛门坠胀等，计算发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS23.0处理数据，疗效、并发症等计数资料行χ2检验，以%表示；围术期指标、疼痛程度等计量资料行t检验，以（）表示。α=0.05被设置为检验标准。

2 结果

2.1 围术期指标对比 两组手术时间比较，无明显差异（P＞0.05），研究组术后疼痛、创面愈合及住院时间较对照组更短，术中出血量较对照组更少（P＜0.05），如表1所示。

表1 两组围术期指标对比()

表1 两组围术期指标对比()

组别例数住院时间（d）创面愈合时间（d）术后疼痛时间（d）手术时间（min）术中出血量（ml）对照组339.27±2.1215.17±3.558.27±3.2340.53±9.6536.44±4.69研究组335.59±1.367.17±1.255.77±1.4145.32±10.4716.56±4.52 t 8.39312.2104.0741.81217.532 P＜0.001＜0.001＜0.0010.07＜0.001

2.2 疼痛程度对比 研究组术后1d、3d、5d及7d VAS评分较对照组更低（P＜0.05），如表2所示。

表2 两组疼痛程度比较(,分)

表2 两组疼痛程度比较(,分)

注：与手术当天对比，aP＜0.05。与术后1d对比，bP＜0.05。与术后3d对比，cP＜0.05。与术后5d对比，dP＜0.05。

组别例数手术当天术后1d术后3d术后5d术后7d对照组334.28±1.223.79±1.28a2.71±0.69ab2.16±0.64abc1.13±0.18abcd研究组334.35±1.192.85±1.33a2.04±0.47ab1.68±0.42abc0.82±0.13abcd t 0.2352.9254.6103.6028.020 P 0.8140.004＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 并发症情况对比 研究组并发症发生率为6.06%，较对照组的30.30%更低（P＜0.05），如表3所示。

表3 两组并发症情况对比[n(%)]

3 讨论

痔病以成人为高发人群，因肛门、盆腔周围组织静脉压过高使得血液大量淤积于直肠静脉，肛垫下移最终导致静脉扩张而引发[1]。痔可分为内痔与外痔，两者融合后即形成混合痔，环状混合痔指三个以上的内痔与外痔血管丛在同一点相互吻合，内外痔在肛门周围形成一个整体，各个痔之间无明显分界，痔与正常黏膜、皮肤等融为一体，由于环状混合痔的位置特殊性，加上该部位的肛周神经丰富，手术治疗时不仅要考虑切除痔核，还需最大化保留肛门功能[9]。外痔切剥术是治疗混合痔最传统的手术方法，而PPH具有损伤小、疗效确切、术后恢复快等优势，但因环状混合痔中单纯环状脱垂性内痔较为少见，多见静脉曲张性外痔、血栓性外痔等，单一PPH治疗后部分患者存在直肠前突、外痔回缩不全等情况，而单一的外痔切剥术又可能增加肛肠功能发生障碍的风险，故可考虑采用PPH联合外痔切剥术治疗环状混合痔[10]。

本研究中研究组行PPH联合外痔切剥术治疗，结果显示，研究组术后疼痛、创面愈合及住院时间较对照组更短，术中出血量较对照组更少，并发症发生率较对照组更低。提示联合术式治疗Ⅲ-Ⅳ度环状混合痔，有利于缩短恢复时间，减轻术后疼痛，且可减少并发症发生，相较于单一术式疗效更为确切。分析原因为，PPH联合外痔切剥术可将外痔切除，保护肛门排便功能，且术中操作损伤小，可减轻或避免对淋巴管道、肛周血管等损伤，避免对创面附近淋巴回流、血流等产生影响，有利于减轻患者疼痛程度[11]。虽然PPH联合外痔切剥术相较于单一术式增加了创面，但可选择性切除少量肛门外痔皮赘，以达到减轻对肛管组织损伤目的，一定程度上降低了术后并发症的发生率[12]。PPH联合外痔切剥术可对外痔残留进行有效处理，切除较少肛管组织，降低术中出血量，可减轻组织水肿，以保障肛门正常解剖结构，达到缓解机体疼痛、缩短住院时间的目的[13]。PPH还可通过环形切除直肠下段黏膜及组织，同时吻合黏膜及黏膜组织，有利于恢复肛门正常解剖位置，保留肛管完整性，避免肛管损伤，以促使肛门功能恢复[14]。PPH操作过程中可在极短时间内完成吻合，迅速切断供应痔血流的动脉分支，可为结缔组织再生创造条件，减少出血量[15]。

综上所述，PPH联合外痔切剥术治疗环状混合痔，术后并发症少，可减轻术后疼痛，且恢复时间短。