薛杨柳,黄菲菲,汤华英 （南通大学附属医院,江苏 南通 226001）

血液透析是将血液从体内移到体外，经过由无数中空纤维组成的透析器，以分散、超滤、吸附、对流等原理，去除代谢废物，维持体内的电解质和酸碱平衡，去除体内多余的水，然后将纯化的血液返回体内[1]。维持性血液透析在临床被广泛应用，被医学界认为是一种延长终末期肾病（ESRD）患者生存时间的治疗方法。但在实践中，由于骨代谢和内分泌异常，以及长期的激素治疗，ESRD患者骨淀粉样变病和肾性骨病的发生率明显增加。髋关节疾病如股骨头缺血性坏死、骨关节炎、股骨颈骨折等疾病的流行明显高于普通人。这些患者中的大多数需要以髋关节置换术维持正常的生活[2]。有研究指出，接受髋关节置换术和维持性血液透析的患者往往伴有较高的并发症发生率和死亡率。其原因与患者的代谢失衡和手术创伤应激有关[9]。主动前瞻护理理念是一种预测性护理，又称高级护理，即在护理实施前，护理人员要预测患者在护理过程中可能出现的问题，明确护理的重点，采取相应的预测预防措施，尽量减少患者并发症的发生，提高护理质量，实现护理从被动向主动的转变。目前，关于预测性护理的临床研究较多。这种护理方法不仅可以培养护理人员积极的护理行为，使他们发展独立的思维和学习能力，而且可以为患者提供安全、有序、高质量的个性化护理服务，提高患者的满意度。本研究旨在分析对进行髋关节置换术和维持性血液透析患者实施预测性护理的可行性，为改善这些患者术后关节功能、加速术后康复提供相应的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2021年2月-2022年2月100例维持性血液透析患者行髋关节置换术作为研究对象，根据不同干预方法的回顾性分析分为研究组和对照组，研究组与对照组各50例，纳入标准：①影像学诊断为髋关节骨折、外伤性关节炎，需行髋关节置换术[10]；②单侧髋关节置换术；③意识清晰，能配合研究；④临床记录完整；⑤根据美国麻醉医师协会的麻醉分级标准为Ⅰ-Ⅲ级；⑥血液透析治疗＞1年。由患者或其家属签署知情同意书。排除标准：①合并精神疾病者；②对研究药物过敏者；③合并活动性感染者；④合并恶性肿瘤者；⑤合并凝血功能障碍者；⑥合并自身免疫性疾病者；⑦影响下肢活动的脊柱疾病者；⑧腹膜透析患者；⑨自愿要求退出者。

1.2 护理对策 两组患者术前评估相同，包括详细的病史、实验室检测、心肺功能和心功能评估、基础疾病的识别、肝肾功能评估、术中危险因素评估等。然后进行术前准备工作，包括空腹饮水、麻醉风险评估等。两组患者由同一组医生进行手术，术中均给予硬膜外全身麻醉，在髋关节后外侧有切口，并按照标准关节置换术植入假体。术后，指导患者进行常规的康复运动训练。对照组患者接受髋关节置换术的常规护理，包括使用矫正鞋、保持患肢中立、观察患肢、切口护理、转向护理等。

研究组患者接受主动前瞻护理措施，措施如下：①通过制定预测性护理方案，建立预测性护理组，通过会议讨论、头脑风暴、文献回顾、既往病例分析等方式列出髋关节置换术和维持性血液透析患者的常见并发症，分析可能影响术后康复的因素，并有针对性地制定预测性护理计划。②给予患者心理护理。由于长期的疾病和血液透析，这些患者往往有更明显的不良情绪，包括焦虑、抑郁、沉默、悲观，甚至绝望，影响了治疗的进展和患者的预后。护理人员通过有针对性的沟通访谈、心理咨询，并鼓励家属积极与患者互动，缓解患者的不良情绪，提高治疗信心。③通过分发资料、微信推送、视频广播等方式，对患者进行健康教育，提高患者对病情的认识，减轻患者的负面情绪。④以维持性血液透析中免疫力低、耐受性差的患者为目标，术前咨询肾脏、出血、心脏病、营养专家，制定术前营养干预方案，提高患者的手术耐受性。⑤给予患者血液透析相关护理。手术中严格观察血液透析患者生命体征；静脉穿刺、采血等按照规范进行操作，防止肢体出现内瘘，必要时邀请血液透析室的医务人员参与。⑥对患者进行术后营养管理。让患者完全了解营养不良对术后恢复的影响。术后积极监测患者的白蛋白，必要时静脉输注白蛋白，术后加强蛋白摄入量（每日摄入量＞12g/kg，主要为高质量动物蛋白）。⑦对患者的并发症进行预测性护理。术后患者出现感染、出血、血栓、精神障碍等并发症发生率高。因此，患者术后接受预测性护理，如使用抗菌沐浴露、练习术后咳嗽、穿弹性短袜、积极进行关节功能运动等。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 干预后不同时间组间髋关节功能评分的差异 两组患者分别于术后7天、1个月、3个月、6个月进行髋关节Harris评分。Harris量表是一种常用的髋关节保留和关节置换术评价量表，包括疼痛、功能、畸形和活动四项，得分为100分。评分越高，说明受试者的髋关节功能恢复得越好。

1.3.2 比较两组患者干预前后的髋关节活动情况 评估两组患者术前、术后3个月的髋关节活动情况。采用通用量角器或方板量角器。在测量髋关节的活动范围时，评估伸展、外展、内旋、外旋四个指标。每个指标测量两次，并取平均值。

1.3.3 比较两组行走功能恢复情况 记录两组患者使用拐杖和不拄拐杖行走时间，比较组间差异。

1.3.4 比较两组患者术后焦虑、疼痛及并发症的情况 采用SAS量表进行焦虑评价；采用VAS评分对术后疼痛进行评价，VAS视觉模拟评分法是一种常用的疼痛评估方法，由一条10cm的直线组成，上面刻有10个刻度，受试者根据自己的情况选择1个刻度来表示自己的疼痛程度。比较两组患者术后并发症：采用随访的方法，记录两组患者发生深静脉血栓、出血、感染、3个月内精神障碍等并发症的发生率，并比较两组间的差异。

1.4 统计分析 将收集到的数据输入SPSS20.0进行统计分析。计量数据用表示，组间差异采用独立样本t检验进行比较。计数数据以[n(%)]表示，各组间的差异采用卡方检验进行比较。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料对比 两组患者在性别、年龄、体重指数、维持透析时间、疾病类型、共病、术前Harris评分、术前髋关节运动、术前VAS评分、术前SAS评分上均无明显差异（P＞0.05），具体结果见表1。

表1 两组患者基线资料对比

2.2 两组患者恢复情况对比 手术后6个月，研究组患者Harris评分均显著高于对照组（P＜0.05）；手术3个月后，观察组髋关节伸展、外展、旋转角度明显高于对照组（P＜0.05）；研究组拐杖行走时间、无拐杖行走时间明显短于对照组（P＜0.05）；研究组术后48小时VAS评分明显低于对照组（P＜0.05），并且术后SAS评分也明显低于对照组（P＜0.05），具体结果见表2。

表2 两组患者术后恢复情况对比

2.3 两组患者术后并发症对比 研究组并发症发生率为4%，对照组为20%，研究组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），具体结果见表3。

表3 两组患者术后并发症对比

3 讨论

终末期肾病（ESRD）是一种以接受肾脏替代治疗为特征的慢性肾脏疾病。它是各种慢性肾脏疾病中最严重的一个阶段，需要维持生命的肾脏替代治疗。早期患者的临床症状并不明显，但后期，随着各类毒素在体内积聚，患者出现典型的尿毒症临床症状，如呕吐、皮肤瘙痒、水肿、贫血等。数据显示，目前我国的ESRD患者高达200万，随着人口老龄化的进程加快，ESRD患者将超过300万，给社会发展带来巨大的负担[3]。血液透析是ESRD患者常见的治疗方法。根据肾脏学不平衡和其他疾病经常发生，临床研究[4]指出，由于代谢失衡和长期应用激素药物，维持性血液透析患者发生股骨头坏死和髋关节骨性关节炎的概率较高。髋关节置换术可有效改善患者的临床症状，并在一定程度上提高了患者的生活质量[5]。然而，在实践中发现，术后并发症和病死率高是限制手术推广的因素之一。因此，医务工作者现在致力于寻找一种更安全、更有效的护理干预措施，以加速患者的术后恢复，减少术后并发症的发生。主动前瞻护理理念作为近年来护理干预的一种新概念，也被称为高级护理。护理人员可以通过预测来确定护理工作的重点，并提前实施相应的干预措施以规避患者在治疗过程中可能存在的问题，从而提高护理质量和患者预后。

根据文献[6]报道，前瞻性护理将老年髋关节置换术患者术后并发症发生率从22.45%降低到6.12%，患者术后下床活动时间从（7.18±1.20）天缩短到（5±1.22）天。一些研究结果也表明，预测性护理可以通过心理干预缓解髋关节置换术患者术后的焦虑和抑郁情绪，对加速术后康复具有一定的积极意义，提示主动前瞻性护理在临床实践中具有良好的实践经验[7]。本研究通过设置不同的组，分析主动前瞻性护理对髋关节置换术和维持性血液透析患者术后康复及并发症的影响。结果显示，与传统护理的对照组相比，研究组患者术后6个月髋关节健康评分明显较高；研究组患者髋关节伸展、外展、内旋、外旋角度明显大于对照组。提示预测性护理可有效改善患者术后髋关节功能，加快患者术后恢复进程。研究表明，血液透析的过滤系数较好。在去除大中分子毒素的同时，对体内微量元素水平有一定的影响，增加了骨质疏松症的发生率。骨代谢的变化直接影响髋关节置换术后患者关节功能的恢复[8]。

在本研究中，研究组患者的髋关节功能和活动程度在术后不同时间均明显优于对照组。这与主动前瞻性护理可影响血液透析患者术后的骨代谢有关。本研究认为，主动前瞻性护理可以通过为患者补充足够的蛋白质和注入营养液，为髋关节置换术后患者的功能恢复提供最大限度的条件[9]。因此，研究组的患者术后恢复得更快，功能也更好。研究组患者的是否拄拐行走时间均明显短于对照组。如前文所述，由于疾病的迁延不愈和治疗的困难，维持性血液透析患者往往有更多的不良情绪，由于对照组患者没有特殊干预，因此，髋关节置换术后的SAS评分没有显著改善。通过文献回顾、会议讨论等方式[10]，确定了研究组患者的心理干预方法，该方式显著改善了患者的不良情绪，也在一定程度上影响了预后。最后，本研究还比较了两组患者的并发症发生率，提示预测性护理干预有显著的效果，并进一步降低了患者术后发生精神障碍、出血、感染等疾病的几率。根据笔者的分析，与单纯髋关节置换术患者相比，髋关节置换术和维持性血液透析患者并发症危害较大，如透析患者术中应激和电解质紊乱，则可显著增加术后精神障碍的发生率，应进一步加强对患者的预测护理。护理人员应提前做好良好的保护工作，密切观察患者的思维动态、认知、行为等情况。防止意外拔管、摔下床等情况发生。

综上所述，对髋关节置换术和维持性血液透析患者应用预测性护理，有助于改善患者术后髋关节活动和关节功能，加快术后恢复，缓解术后疼痛症状，并降低患者各类并发症的发生率，值得临床推广应用。本研究的不足之处在于：①本研究纳入的样本量太少，导致所得结果不够全面；②对研究对象随访时间短。考虑到上述不足，笔者下一步将进行大样本量、随访时间长的研究，以便为髋关节置换术和维持性血液透析患者的预后提供更详细的临床数据支持。