祝壹青,黄丽云 （南昌大学第二附属医院,江西 南昌 330000）

急性髓性白血病（Acute myeloid leukemia，AML）是一种恶性克隆性血液系统疾病，来源于造血干祖细胞[1]，患者多以感染、贫血、出血以及髓外组织器官浸润等为临床主要表现[2]。流行病学统计显示，AML发病中位年龄在66岁左右，发病率约4/10万人，而在60岁以上的AML患者中，治疗后CR获得率仅有37%，且平均存活率仅有5%左右[3]，因此老年AML患者往往病情进展迅速，临床特点复杂。根据我国AML诊治指南建议“3+7”方案与CAG诱导治疗，但仍未能有效抑制病情进展；目前报道出的文献中并未针对老年AML患者病情的发生发展进行系统研究。本文报道了我院80例老年AML患者的临床资料，对该类患者的病情发生与发展进行了多因素分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2020年7月-2022年7月我院收治的老年AML患者80例。本研究经医院伦理委员会审批通过。纳入标准：①符合《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南》[4]中诊断标准；②年龄≥65岁；③入院前无化疗史；④预计生存年限＞1年；⑤治疗后可获得CR。排除标准：①急性早幼粒细胞白血病；②有先天性免疫系统功能障碍或缺陷者；③伴恶性肿瘤者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 采用CAG[阿克拉霉素、阿糖胞苷、粒细胞集落刺激因子（Hypergranulocyte colony stimulating factor，G-CSF）]诱导治疗，具体如下：入院后第1天-第4天，采用阿克拉霉素静脉滴注，剂量14mg/m2·d；入院后第1天-第14天，采用阿糖胞苷皮下注射，剂量10mg/m2·12h，采用G-CSF皮下注射，剂量200μg/m2·d。或采用HAG（高三尖杉酯碱、阿糖胞苷、粒细胞集落刺激因子）诱导治疗，具体如下：入院后第1天-第14天，采用高三尖杉酯碱静脉滴注，剂量1mg/m2·d；入院后第1天-第14天，采用阿糖胞苷皮下注射，剂量10mg/m2·12h，采用G-CSF皮下注射，剂量200μg/m2·d。当中性粒细胞（ANC）＞10.0×109／L时暂时停止使用G-CSF。血红蛋白含量＜70g/L（和/或贫血）患者给予浮红细胞输注，血小板含量＜20×109/L患者给予单采血小板输注，中性粒细胞绝对计数水平＜0.5×109/L患者皮下注射G-CSF以200μg/m2·d。

1.2.2 分组方法 ①参照《血液病诊断及疗效标准-第3版》[5]中关于AML疗效的评价标准，获得CR患者符合骨髓样本检查结果无AML细胞（或比例＜5%），症状消失，血检结果血红蛋白含量＞100g/L、血小板＞100×109/L、中性粒细胞绝对计数＞1×109/L，且以上疗效1个月内未见异常。自疗效维持1个月后开始，所有患者随访2年，根据80例老年AML患者病情是否继续进展，即获得CR的3个月及以上后AML是否复发，将其分为稳定组（33例）与进展组（47例）。②另随机选取同时期入院的80例老年全血细胞减少患者设为对照组，对照组患者均疑为髓系肿瘤，并最终排除急性髓系白血病；以上老年AML患者80例共同设为AML组，所有人员均签署知情同意书。

1.2.3 分析方法 ①统计随访时间内进展组患者无进展生存期（Progression-free survival，PFS），稳定组患者PFS以2年随访时间记。采用单因素分析方法比较两组患者临床资料差异项，并将差异项进行COX回归，分析AML进展影响因素。②AML组与对照组间同样采用单因素分析方法比较临床资料差异项，并将差异项进行Logistic回归，分析AML发生影响因素。

1.3 统计学处理 所有统计学资料都采用SPSS21.0专业统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，所有的计数资料用χ2检验；多因素Logistic回归分析采用二元Logistic回归模型，模型中分组变量对照组=0，AML组=1；COX回归分析以AML复发为终点事件（赋值为1）。所有统计方法检验结果P＜0.05评价为差异具有显著性。

2 结果

2.1 老年AML病情发展的单因素分析 单因素分析结果显示：稳定组患者白细胞计数、骨髓原始细胞比例、染色体高危核型比例、FLT3-ITD阳性表达比例明显低于进展组，血小板、CEBPA阳性表达比例、NPM1阳性表达比例、CD3+、CD8+、CD3+CD56+水平明显高于进展组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 老年AML病情发展的单因素分析

2.2 老年AML病情发展的COX回归分析 COX回归分析显示：白细胞计数（OR=1.357，P=0.000）、骨髓原始细胞比例（OR=1.502，P=0.000）与AML病情进展表现为正相关；CD3+CD56+（OR=0.419，P=0.001）与AML病情进展表现为负相关，详见表2。以上因素PFS累积生存分析图如图1所示。

图1 老年AML病情进展的COX回归PFS累积生存分析图

表2 老年AML病情发展的COX回归分析

2.3 老年AML病情发生的单因素分析 单因素分析结果显示：对照组FLT3-ITD基因阳性、CEBPA基因阳性、NPM1基因阳性患者数量明显低于AML组，CD3+、CD8+、CD3+CD56+水平明显高于AML组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 老年AML病情发生的单因素分析

2.4 老年AML病情发生的Logistic回归分析 Logistic回归分析显示：CD3+（OR=0.259，P=0.001）、CD3+CD56+（OR=0.040，P=0.010）水平与AML发生表现为负相关，详见表4。

表4 老年AML病情发生的Logistic回归分析

3 讨论

AML的主要特征是患者造血祖细胞出现失控增生，细胞正常分化通路受到干扰，致使患者细胞成熟过程出现阻滞现象[6]。目前研究并未报道白血病的具体致病机制，但流行病学统计显示，物理、化学以及遗传等范畴内存在多种AML诱因：国外学者Shallis[7]等人的一项研究中显示，辐射源致病在AML患者中较为常见，以X射线、γ射线等电离辐射形式为主，这些AML患者工作性质存在长期辐射接触史，或直接为核工业从业人员；Manara[8]等人的研究报道中显示，AML患者中存在相当一部分的患者有长期苯接触史，以呼吸道吸入的方式接触，其中发病率最高的群体以苯作业工人为主；国内王朝[9]等学者的研究报道认为，高危核型染色体的AML患者病死率与多种点位基因相关。但本研究的一项研究结果显示：对照组工作、生活环境存在辐射源、存在白血病家族病史患者与AML组无明显差异，考虑与本研究纳入病例数少、地区来源存在差异等相关。而目前被广泛公认的机制是，无论辐射或化学致AML的诱因，其背后真正的致病因素是原发性或继发性的基因突变。

人体中一类属于酪氨酸激酶III类受体的蛋白主要由FLT3基因编码合成，这种蛋白是人体造血祖细胞早期进行增生、分化等生理活动的关键蛋白；通常突变类型为FLT3-ITD的AML患者早期临床多见白细胞含量上升，该类患者报道出的预后较差[10]，本研究结果测定了入组患者的FLT3-ITD基因表达类型，结果显示：稳定组患者FLT3-ITD阳性表达比例明显低于进展组，对照组FLT3-ITD基因阳性数量明显低于AML组，该结果提示FLT3-ITD基因突变可能是AML病情发生与发展的共同影响因素，但该基因突变是否是直接影响因素，目前尚存在较大争议，如朱化超[11]等人认为FLT3-ITD基因阳性AML患者的CR率出现了明显降低，是其预后影响的重要因素；而Garg[12]等人的研究报道中对67例FLT3-ITD患者的299个基因进行了靶向测序，发现了如MLL3、FAT1、FAT4等基因突变共同出现在靶向测序结果中，而FAT1在FLT3-ITD亚型中表现出了抑癌活性，因此认为FLT3-ITD可能需要额外的驱动基因发挥影响机制；就本研究相关性研究结果来看，目前倾向于基因致病是主要机制，而对患者病情发展的机制尚不明确。CEBPA基因在人体内起到了对一种中性粒细胞生成的转录因子家族蛋白进行编码的作用，该基因在AML患者中的突变有氨基端突变和羧基端突变两种形式，目前认为CEBPA双突变患者病情进展更慢，其突变对患者病情的影响是一种正向影响[13]。本研究结果显示：稳定组患者CEBPA阳性表达比例明显高于进展组，对照组CEBPA基因阳性数量明显低于AML组，结果符合正向影响的特征，但在COX与Logistic两项回归模型中，该因素并未表现出明显相关性，考虑与本研究样本数量较少有关。而关于NPM1基因，其对人体内一种多功能核仁磷酸蛋白进行编码，这种蛋白质参与了人体中心体复制、应激反应以及核糖体生物合成等多种细胞活动。与CEBPA类似的，NPM1基因突变在AML患者中同样被认为存在正向影响，原因是NPM1在p53诱导造血干细胞凋亡的过程中起到了抑制凋亡应对的作用，即白血病细胞功能受NPM1保护，当NPM1发生突变，这种保护作用随即消失[14]，因此表现出的是一种正向影响。本研究结果中，NPM1基因阳性数量与CEBPA一致，在稳定组中更多，而在对照组中更少，但COX回归显示NPM1（OR=0.377，P=0.082）与AML病情发展并未表现出明显相关关系，猜测部分患者合并FLT3-ITD低表达和高表达导致了预后的异质性。

关于免疫功能，本研究结果显示：稳定组患者CD3+、CD8+、CD3+CD56+水平明显高于进展组，CD3+CD56+（OR=0.419，P=0.001）与AML病情进展表现为负相关；对照组CD3+、CD8+、CD3+CD56+水平明显高于AML组，CD3+（OR=0.259，P=0.001）、CD3+CD56+（OR=0.040，P=0.010）水平与AML发生表现为负相关，提示AML发生与发展均与免疫力低下有关，但关于免疫力低下与AML发生发展的先后，研究认为更多的是一种双向的机制，即AML发生及患者病情中均可引起免疫力低下出现，而病毒源性AML患者多由于机体免疫功能障碍而发生病情[15]，具体的免疫致病机制仍然需要进一步研究证实。

综上所述，老年AML患者病情发生发展主要由基因介导影响，以物理性、化学性诱因为主要影响因素，FLT3-ITD基因突变很可能参与了AML致病过程。