杨发桂,魏胜泰,李玉业 （青海省第四人民医院,青海 西宁 810000）

结核病是一种由结核杆菌引起的慢性传染性疾病。有数据显示，亚洲每年约有180万人死于结核病[1]。脊柱结核为继发性疾病，常继发于肺结核、消化道结核或淋巴结核等，经血循环途径引起[2]。临床中，脊柱结核患者以疼痛、低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等为主要表现，疾病进展可能导致患者出现脊柱畸形，严重影响患者生活质量[3]。

近年来，随着抗结核药物耐药性的不断增加，脊柱结核发病率呈上升趋势[4]。一般情况下，脊柱结核早期，临床上可给予抗结核等药物保守治疗，但预后效果并不理想；随着疾病的不断进展，临床多建议以手术治疗[5]。脊柱结核手术治疗多采用全麻方式进行手术，具体麻醉方式以靶控输注、静脉复合麻醉等为主[6]。麻醉在整个手术过程中尤为重要，恰当有效的麻醉可以避免患者在术中出现较大血流波动，降低应激反应，从而保证手术顺利开展[7]。此外，手术患者机体免疫力低下，对麻醉的要求更高。选取我院于2017年7月-2023年5月收治的脊柱结核手术患者273例为研究对象，采用不同麻醉方式进行麻醉，旨在为此类患者的临床麻醉治疗提供科学理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月-2023年5月于我院手术的273例脊柱结核患者作为观察对象，所有患者采用随机数字表法按1∶1比例随机分为观察组（n=137）与对照组（n=136）。观察组，男86例，女51例；年龄28-81岁，平均（47.93±4.28）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级79例、Ⅱ级58例；结核类型：胸椎结核46例、腰椎结核61例、胸腰椎多段结核30例。对照组，男80例，女56例；年龄30-79岁，平均（48.05±4.33）岁；ASA分级：Ⅰ级81例、Ⅱ级55例；结核类型：胸椎结核49例、腰椎结核64例、胸腰椎多段结核23例。两组患者性别、年龄、ASA分级和结核类型均无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合脊柱结核的相关诊断标准[8]，并经CT确诊；②临床表现为脊柱活动不同程度的受限，脊柱存在不同程度的压痛或叩击痛；③择期行脊柱结核手术，ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级；④本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。排除标准：①伴有其他结核疾病者；②对本研究药物过敏者；③有严重脑、肺、肝、肾等重要器官功能障碍或伴有血液系统疾病、免疫系统疾病者；④精神功能异常者；⑤妊娠期或哺乳期者。

1.3 手术麻醉方法 所有患者入院后行常规检查，择期手术。入室前禁食禁水6h，入室后生命体征常规监测，建立静脉通路。观察组给予瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注麻醉：采用TCL-Ⅰ型靶控输注泵，瑞芬太尼（规格：1mg）初始血浆靶浓度2ng/ml:2min后给予异丙酚（规格：20ml:200mg），初始血浆靶浓度2ug/ml；随后逐渐将瑞芬太尼、异丙酚浓度分别提高至4-5ng/ml、4-6ug/ml，患者完全麻醉，给予0.15mg/kg苯磺酸顺阿曲库铵注射液（规格：5ml:10mg）静脉注射，2min后单腔气管插管。对照组给予瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉：异丙酚2-2.4mg/kg，瑞芬太尼2-3ug/kg静脉注射；患者完全麻醉，行气管插管同观察组。若患者麻醉过程中出现心率下降，给予0.5mg阿托品（规格：1ml:0.5mg）静脉注射；若患者出现血压下降，给予5mg盐酸麻黄碱注射液（规格：1ml:30mg）静脉注射。

1.4 观察指标及疗效评定标准 （1）比较两组患者临床麻醉效果[9]，①显效：患者肌肉完全放松状态，手术牵拉无任何疼痛或不适，手术顺利进行；②有效：患者肌肉放松状态良好，手术牵拉偶有疼痛或不适，但不影响手术顺利进行；③无效：患者肌肉放松状态欠佳，手术牵拉疼痛或不适，影响手术顺利进行。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）记录两组患者围术期指标，包括睫毛反射时间、睁眼时间、自主呼吸恢复时间、指令动作恢复时间、拔管时间及术后2h视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）[10]。VAS得分与疼痛程度成正相关。（3）血流动力学指标比较：分别于术前、术毕、拔管及拔管后5min四个时间点，记录并比较两组患者心率（heart rate，HR）、呼吸（Respiration、R）及平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）水平变化。（4）比较两组患者恶心呕吐、呼吸抑制、低血压及心动过缓等麻醉不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS23.0对数据进行统计学处理。计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验或方差分析；计数资料采用频数（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用Mann-Whitney Test检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 观察组显效55例（40.15%）、有效73例（53.28%）、无效9例（6.57%），整体麻醉效果优于对照组，两组差异有统计学意义（Z=-6.835，P=0.000）。观察组麻醉有效率为93.43%，明显高于对照组的80.15%，两组差异有统计学意义（χ2=10.520，P=0.001）（见表1）。

表1 两组麻醉效果比较[n(%)]

2.2 两组围术期指标比较 观察组睁眼时间（4.72±0.33）min、自主呼吸恢复时间（6.11±0.48）min、指令动作恢复时间（9.05±0.84）min、睫毛反射时间（4.02±0.31）min、拔管时间（15.69±1.23）min，各项围术期时间指标均优于对照组，差异有统计学意义（t=-43.931，P=0.000；t=-19.681，P=0.000；t=-23.334，P=0.000；t=-30.487，P=0.000；t=-20.166，P=0.000）；且观察组2h VAS评分（3.05±0.28）分，低于对照组的（4.24±0.36）分，差异具有统计学意义（t=-30.471，P=0.000）（见表2）。

表2 两组围术期指标比较()

自主呼吸恢复时间(min)组别n睁眼时间(min)指令动作恢复时间(min)睫毛反射时间(min)拔管时间(min)2h VAS(分)观察组1374.72±0.336.11±0.489.05±0.844.02±0.3115.69±1.233.05±0.28对照组1366.85±0.467.34±0.5511.69±1.025.28±0.3718.83±1.344.24±0.36 t-43.931-19.681-23.334-30.487-20.166-30.471 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.3 两组血流动力学指标比较 术前，两组患者HR、R及MAP水平比较，无统计学差异（P＞0.05），术毕，两组患者各项血流动力学指标水平显著下降（P＜0.05）。且术毕、拔管及拔管后5min三个时间点，两组患者HR、R及MAP水平逐渐增高，两两比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且观察组各项血流动力学指标水平均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 两组血流动力学指标水平比较()

表3 两组血流动力学指标水平比较()

注：经独立样本t检验，与术前比较aP＜0.05；与术毕比较bP＜0.05；与拔管比较cP＜0.05；与对照组比较dP＜0.05。

观察指标组别n术前术毕拔管拔管后5min HR（次/min）观察组13723.14±2.3514.15±1.72ad18.63±1.94abd22.63±2.17abcd对照组13623.46±2.3613.26±1.67a15.82±1.85ab18.29±2.04abc MAP（mmHg）观察组13779.45±6.3868.93±6.42ad73.12±6.69abd77.18±7.23abcd对照组13678.59±6.2463.88±6.15a68.15±6.36ab73.34±7.05abc R（次/min）观察组13794.18±8.2585.11±7.93ad88.90±8.05abd93.62±8.14abcd对照组13694.69±8.3479.03±7.26a83.89±7.82ab88.47±7.96abc

2.4 两组不良反应比较 观察组恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率为9.49%，对照组发生率为11.03%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.176，P=0.675）（见表4）。

表4 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

脊柱结核（spinal tuberculosis）是临床骨科常见疾病，占全身骨关节结核的首位，比例高达50%-70%[11]。脊柱结核常累及多个节段，且呈跳跃式分布，患者脊柱稳定性下降，临床中应给予及时干预治疗，以减少病灶瘘及感染等并发症的发生风险[12]。脊柱结核患者手术复杂，且多数患者免疫力较低、心肺功能较弱，而手术操作对患者血流动力学的稳定性影响较大，且患者机体会出现较大应激反应。因此，这对手术麻醉提出了更高要求，要求在保证手术顺利进行的前提之下，最大限度地维持血流动力学稳定状态，减少机体应激反应。

本研究采用的麻醉药物为瑞芬太尼复合异丙酚。异丙酚是临床常用短效的静脉全麻药物，具有镇静作用好、起效快、蓄积少等优点，一般5-10min即可产生麻醉镇静效果，多用于全麻患者在苏醒期出现躁动等不良反应时[13]。异丙酚可通过氨基丁酸使氯离子通道增加，细胞维持超激化状态，进而抑制神经系统，但异丙酚单独使用的镇痛效果较差[14]。瑞芬太尼为临床中人工合成的短效阿片类麻醉镇痛药物及u受体激动剂，镇静镇痛效果好、见效快，且半衰期短，可被一种非特异性酯酶代谢水解，在体内被快速清除，主要以肝外代谢为主[15]。临床研究发现，瑞芬太尼可对机体神经-内分泌系统应激反应产生有效抑制，维持机体血-脑平衡及血流动力学稳定状态[16]。两种药物协同作用，药代动力学模式互补，可以更好地发挥镇静、镇痛效果，提高患者苏醒质量。

就麻醉方式而言，不同的麻醉方式可能会影响患者手术期炎症因子等的表达，进而影响患者术后恢复。传统静吸复合麻醉方式，需要对麻醉程度进行精准控制；若麻醉过浅，患者机体血流动力学指标波动可能会增大；若麻醉过量，药物积累所导致的呼吸抑制也会进一步增加手术风险[17]。本研究采用靶控输注模式给药，以血浆药物浓度作为指标，并对药物输注速率等进行控制，精确度高、可控性好，且操作简单。靶控输注模式是近年来被广泛关注与应用的一种新型静脉麻醉方式，通过计算机来控制临床给药速度[18]。根据瑞芬太尼的药理学特点，该药物适合进行靶控持续输注给药。本研究观察组麻醉有效率高于对照组，各项围术期时间指标及术后2h VAS均优于对照组，进一步证实了靶控输注的有效性，它能灵活调节药物浓度，给药精准可控，减少机体药物残留，促进患者快速恢复。

研究数据显示，本研究两种麻醉方式均会使手术患者血流波动，但观察组各项血流动力学指标水平均显著优于对照组；靶控输注麻醉的理论基础为药代-药物动力学，使麻醉与药物代谢的结合更为客观、合理，进而使患者血浆浓度维持在一个相对稳定的状态，以达到血流动力学稳定，有效发挥镇静、镇痛效果[19]。两组麻醉不良反应未见差异，提示该麻醉方式安全可靠。

综上所述，瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注脊柱结核手术患者的麻醉效果显著，可有效缩短患者睫毛反射及自主呼吸恢复时间等苏醒指标，提高苏醒质量，维持机体血流动力学稳定状态，安全性高，值得应用推广。