马梦凡,戴 艺,金丽芬,关万高,周 琳

据第七次全国人口普查资料显示,我国60岁及以上人口已达2.64亿,占全国总人口的18.7%;65岁及以上人口达1.91亿人,占全国总人口的13.50%[1]。按照联合国《人口老龄化及其社会经济结果》确定的划分标准,在一个地区的人口年龄分布中,10%以上的人为60岁以上或7%以上的人为65岁及以上则认为该国进入“老龄化”社会;超过14%以上的人为65岁以上则认为该国进入“深度老龄化”社会[2]。我国早在2000年便已进入了老龄化社会[3],目前正接近深度老龄化指标。老龄化所带来的另一个问题便是高失能率和高慢性病患病率。据报道,我国约有1.8亿老年人患有慢性病,占老年人总数的68.2%;其中,失能老年人超过4000万人,且这一数据在不断地攀升[4]。在此背景下,2019年 2月,国家卫生健康委发布了《关于开展“互联网+护理服务”试点工作方案》的通知[5],要求为罹患疾病、行动不便的特殊人群提供上门护理服务。但由于诸多因素限制[6], 使“互联网+护理”上门服务在我国发展缓慢。研究表明,护理质量评价指标可综合反映并促进护理质量水平的提高[7]。通过文献回顾可知,国外目前已形成较为完善的“互联网+护理服务”质量评价指标体系[8],而我国“互联网+护理服务”质量评价指标体系的研究尚处于起步阶段。因此,本文就国内外“互联网+护理服务”质量评价指标体系的相关研究进行综述,以期为我国构建统一、规范的“互联网+护理服务”质量评价指标体系提供参考。

1 国内外“互联网+护理服务”质量评价指标体系的研究进展

1.1 国外“互联网+护理服务”质量评价指标体系研究进展

美国、日本等国家“互联网+护理”上门服务开展较早,目前已形成较为完善的“互联网+护理服务”质量评价指标体系[8]。20世纪80年代末,美国政府为促进网络系统监测、评估居家护理效果、减少慢性病病人再入院率和提高居家护理服务质量,开发了OASIS评估工具,该工具主要用于测量居家病人的结果指标,即基于结果的质量改进指标,以适应联邦政府需要并改善居家健康和居家护理服务质量[9]。为了更好地反映居家病人的功能和生活质量,跨国研究联盟interRAI于1994年在OASIS评估工具的基础上开发了RAI-HC评估工具,并于20世纪90年代初在美国疗养院实施[10]。目前,RAI-HC量表已被居家护理组织HCO实施并用于质量改进流程,其效果也在多项国际研究中得到验证[11]。2003年,美国研究者制定了居家护理质量标准,即基于最小数据集的居家护理质量指标;该指标被认为是美国第一代的居家护理质量评价指标[12-13]。2004年,加拿大、美国和日本的研究人员、临床工作者和政府工作人员在通过广泛的文献回顾以及专家小组评估之后,筛选出22个符合条件的居家护理质量指标,并确定为第一代基于MDS-HC衡量居家护理服务质量的指标(HCQIs)[14]。2013年,有学者根据居家护理、延续护理以及长期护理的特点,在全面的社区健康评估和居家护理评估的基础上,通过对指标条目的细化以及一些变量结构更新与调整,最终制定了含29项指标的家庭护理质量评价指标体系[15]。目前,该指标体系已成为美国和加拿大等国家“互联网+护理服务”质量评价的主要评估工具[16]。

1.2 国内“互联网+护理服务”质量评价指标体系研究进展

当前我国“互联网+护理服务”处于探索、发展阶段,“互联网+护理服务”质量评价指标体系的研究仅开展了4年,尚未形成统一的“互联网+护理服务”质量评价指标体系。2018年,Tang等[17]基于应用最广泛的结构-过程-结果(SPO模型)三环质量理论,通过文献回顾、实地调研、半结构式访谈以及专家咨询等方法,构建了中国大陆首个综合性居家护理质量评价指标体系。2019年,谭秋红等[18]以Donabedian三环质量理论为参考依据,对来自广东、北京、山东、上海、南京、湖南、湖北等多地的专家进行三轮函询,率先构建了含198项指标的“互联网+护理服务”质量评价指标体系,为我国“互联网+护理服务”质量评价指标体系的研究开启了良好的开端。2021年,王雪瑞等[19]以SERVQUAL模型为理论框架,通过对江苏省内三级综合性医院的“互联网+护理服务”项目管理者、上门护士、病人及家属进行半结构式访谈,拟订了“互联网+护理服务”质量评价指标条目池,并对来自江苏省南京市、常州市、淮安市、盐城市、北京市、上海市、福建省福州市、四川省成都市等多个地区专家进行函询,最终构建了含90项指标的“互联网+护理服务”质量评价指标体系。2022年,任志方等[20]融合了Donabedian三维质量理论与SERVQUAL服务质量评价模型,对北京地区的护理人员(管理者、上门护士)和服务对象(病人及家属)进行半结构式访谈,并在文献回顾的基础上结合访谈结果,初步拟定了质量评价指标条目池,再通过专家咨询法构建了含60项指标的“互联网+护理服务”质量评价指标体系。但以上几篇研究均未进行实证研究,其评价指标体系形成的量表的信效度及应用情况均不知。2022年,汪艳[21]以SERVQUAL模型为理论框架,通过对安徽省某三级甲等医院的护理管理者、365 网约医护中心的网约护理人员以及服务对象进行半结构化访谈,对来自5个城市11所医院的相关领域专家进行函询,构建了含53项指标的“互联网+护理服务”质量评价指标体系,并进行了实证研究。但其所构建的“互联网+护理服务”质量评价指标体系定性指标较多,使整个评价指标体系主观性偏强。

2 我国“互联网+护理服务”质量评价指标体系存在的不足及展望

2.1 构建方法循证力度薄弱,指标不够客观

我国“互联网+护理服务”的开展尚处于起步阶段,服务质量评价指标体系的构建多采用文献回顾法、半结构式访谈法以及专家咨询法等。在文献回顾时,由于缺乏具体的文献纳入、排除标准和文献质量控制标准,且国内外对于“互联网+护理服务”的概念界定不一致,文献检索词模糊,一定程度上导致指标前期构建时,证据支持力度不足[22]。邢双双等[23]指出文献检索资源局限,纳入、排除标准和文献质量评价不严格,指标的取证力度不足,是导致研究结果难以推广使用的主要原因之一。其次,半结构式访谈的资料来源大多依赖于受访者提供的信息,但受访者所在地域、文化程度不尽相同,最终导致指标的普适性很难有所保障,指标主观性偏强。最后,因“互联网+护理服务”开展时间较短,国内可供遴选的“互联网+护理服务”领域专家较少,且研究的样本量较少,研究结果易受主观因素影响,不够客观和科学。因此,在构建我国“互联网+护理服务”质量评价指标体系时,可通过对文献、指南等已有资源进行质量评价,甄选证据级别高、敏感度高的指标[24],同时选择与研究主题相关的分支学科中有经验的专家进行德尔菲专家咨询[25],以此来验证研究结果的可靠性。

2.2 实证研究较少 ,指标欠缺敏感性

国外的质量评价指标在构建完成之后,会通过临床应用对其反复修订和完善,使其更加科学、客观[26];而我国“互联网+护理服务”开展时间较短,相关领域的质量评价指标体系研究较少,对于指标的验证主要集中于专家审核和修订阶段,尚未进行实证检验,也未制定各指标的计算方法。例如我国学者谭秋红等[18]所构建的“互联网+护理服务”质量评价指标体系,指标多达198条,虽覆盖全面,但其指标数目较多,普适性较强,不能很好地突出“互联网+护理服务”的特色,指标欠缺敏感性;且已构建的指标未进行实证检验,其实际应用效果不可知。基于此, 可加强在“互联网+护理服务”质量评价指标方面的实证研究。对于指标的构建应以成熟的理论作为基础, 可采用质性研究和量性研究相结合的方式来构建质量评价指标体系。目前,我国政府部门颁发的系列政策文件促进了“互联网+护理服务”的发展,但是质量管理方面的推进较为缓慢。建议借助相关组织协会,组织多中心质量合作项目,通过不断完善、修订,构建质量评价指标体系,并在各地区予以试用推行[24]。

2.3 指标可操作性差,评价形式单一

目前,国内学者的研究多停留在指标体系的构建阶段,缺乏后期收集方案和数据反馈分析[27]。国外在护理质量评价指标形成后会将其应用于临床调查, 并检验其信、效度;而我国则是多运用文献回顾和专家咨询法为主的质性研究构建指标,或仅是对指标进行生硬地改动或盲目套用,并未结合所研究领域的特色对指标进行改良与信、效度检验。鉴于此,建议对指标进行信、效度检验,并进行临床实证研究,以验证指标的科学性、可操作性及可推广性;除此之外,还需进一步探讨和研究与当今社会和护理专业发展相适应的,与护理密切相关的,确实能测量和评价护理质量的“护理质量评价指标”[28];并考虑指标的可操作性及代表性,结合我国的实际情况捕捉最能代表“互联网+护理服务”质量评价的指标,采用最容易度量的指标[24],以促进“互联网+护理服务”质量的持续改进,促进我国“互联网+护理服务”事业的不断发展。

3 小结

“互联网+护理服务”目前正在有序推进,其质量评价指标体系的建立迫在眉睫。基于政策导向,结合病人需求,规范“互联网+护理”上门护士的培训及准入标准评价,加强医院-社区-家庭联动的质量考核,细化指标评价要点,是构建“互联网+护理服务”质量评价指标的重点[29]。为此,我们应积极探索最佳的质量评价指标,评价护理质量,制定出符合我国国情,科学实用的“互联网+护理服务”质量评价指标[30],并在实践中不断完善和发展质量评价指标体系,从而推进我国“互联网+护理服务”事业的持续发展。