张欢,顾程,申新宇,张晓明,刘丽云,郑立春

原发性甲状腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma,PTL)是一种临床中罕见的甲状腺恶性肿瘤,PTL约占所有甲状腺恶性肿瘤的1%～5%,占所有结外淋巴瘤的1%～2%[1]。由于对其认识不足并缺乏典型的临床特征,临床诊断中十分容易误诊和漏诊。正电子发射体层摄影/计算机体层摄影(positron emission tomography/computed tomography,PET/CT)检查是一种集代谢和解剖为一体的分子显像,对淋巴瘤的诊断、分期、疗效评估及预后有重要价值[2]。本研究回顾性分析15例PTL患者在18氟脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG) PET/CT影像中特征性表现,并与临床中常见的甲状腺癌18F-FDG PET/CT影像表现进行对比分析,旨在提高对PTL的认识,为临床提供有价值的诊断依据和帮助。

材料与方法

1.一般资料

选择2012年1月-2021年12月在唐山市工人医院核医学科行18F-FDG PET/CT检查并经病理证实为PTL 15例患者资料,男5例,女10例,年龄范围26～72岁,平均60±12岁。纳入标准:①经病理证实甲状腺组织为淋巴瘤;②甲状腺为唯一或首发部位,既往无其他部位淋巴瘤且无甲状腺其他恶性肿瘤病史;③未对甲状腺淋巴瘤进行任何治疗;④病理、临床数据及随访资料完整者。另选取同期行18F-FDG PET/CT检查并经病理证实为甲状腺癌的患者15例,男3例,女12例,年龄范围26～70岁,平均48±15岁。本研究方案经本院伦理委员会批审( GRYY-LL-2018-54)。

2.仪器与方法

显像剂18F-FDG由天津原子高科股份有限公司提供,放化纯度≥95%,通过Phillips Gemini TF 64型PET/CT仪进行显像。扫描前患者禁食6 h以上,血糖控制在11.0 mmol/L以下,注射18F-FDG(3.7 MBq/kg)后安静休息60 min行PET/CT扫描,扫描范围为颅底至股骨上段,扫描参数1.5 min/床位。所有图像数据传入后处理EBW工作站后进行衰减校正和图像融合处理。

3.图像分析

由2名以上副主任医师职称的PET/CT诊断医师进行影像判读。PET图上勾画出病灶的感兴趣区,自动得出病灶的最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value,SUVmax),观察其摄取形态是否规则,并注意周围颈部是否存在高代谢的淋巴结;CT图上若病灶为结节型,病灶最大径取最大结节的长径,若为弥漫型则取病变较大叶的最大径,并分析影像学特征:病变部位、形态类型、峡部是否增厚、是否伴有钙化、边界是否清楚、是否侵犯周围器官如气管和食管、是否伴有周围淋巴结累及或转移、是否伴有远处转移。

4.统计学分析

结 果

1.临床资料

15例PTL患者女10例,男5例,15例甲状腺癌患者中女12例,男3例,两组间性别比例相比较,差异无统计学意义(χ2=0.682,P>0.05,表2)。PTL年龄范围26～72岁,平均60±12岁,甲状腺癌年龄范围26～70岁,平均48±15岁,差异有统计学差异(t=2.293,P<0.05,表1)。PTL组(14/15)患者有颈部迅速肿大史比例高于甲状腺癌组(2/15),差异有统计学意义(χ2=19.286,P<0.05,表2)。

表1 2组年龄、病灶SUVmax及最大径资料比较 (例)

表2 PTL组和甲状腺癌组临床及影像资料比较 (例)

2.病理结果

15例PTL患者中9例弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B lymphoma,DLBCL),3例黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤(mucosa associated lymphoma tissue,MALT),2例滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL),1例伯基特淋巴瘤(burkitt lymphoma,BL),其中11例合并桥本甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis,HT)。15例甲状腺癌组患者中11例乳头状癌,3例滤泡癌,1例髓样癌,其中9例合并HT,两组合并HT率比较,差异无统计学意义(χ2=0.600,P>0.05,表2)。

3.18F-FDG PET/CT表现

SUVmax:PTL组SUVmax范围3.0～29.0 ,平均9.8±7.7,14例放射性摄取形态规则,1例呈环状不规则放射性高摄取,其中9例弥漫型病变呈单侧叶或双侧叶弥漫性放射性摄取增高(图1)。甲状腺癌组SUVmax范围2.0～13.1,平均5.2±3.7,15例放射性摄取均呈结节状均匀性增高。两组间对比分析PTL组SUVmax高于甲状腺癌组,差异有统计学差异(t=2.097,P<0.05,表1)。将PTL患者分为侵袭性淋巴瘤组和惰性淋巴瘤组,侵袭性淋巴瘤(DLBCL、BL)的SUVmax范围5.5～29.0,平均10.6±8.4,而惰性淋巴瘤(FL、MALT)的SUVmax范围3.0～22.1,平均8.5±7.0。并分别与甲状腺癌组SUVmax对比分析,发现侵袭性淋巴瘤组SUVmax高于甲状腺癌组,差异有统计学意义(t=1.848,P<0.05),而惰性淋巴瘤组与甲状腺癌组SUVmax之间差异无统计学差异(t=1.445,P>0.05)。并对PTL组中病灶的SUVmax与最大径进行了Pearson相关性分析,病灶SUVmax与最大径之间呈正相关(r= 0.767,P<0.05)。

病灶部位及形态:PTL可分为单发结节型、多发结节型和弥漫型。PTL组病变9例位于左叶,3例位于右叶,3例累及双叶。甲状腺癌组6例病变位于左叶,4例位于右叶,5例累及双叶,两组病灶部位比较,差异无统计学意义(χ2=1.243,P>0.05,表2 )。PTL组3例单发结节型,3例多发结节,9例弥漫型(图1、2)。甲状腺癌组8例单发结节,7例多发结节。对两组病灶形态进行比较,差异有统计学意义(χ2=12.873,P<0.05,表2)。PTL组峡部增厚率(8/15)高于甲状腺癌组(1/15),差异有统计学意义(χ2=7.778,P<0.05,表2)。

图1 患者,女,67 岁,弥漫型 PTL。a)病理为 DLBCL(×100,HE ); b)CT图横断面示甲状腺双侧叶弥漫肿大伴有峡部增厚,密度均匀减低(箭);c)融合图横断面示甲状腺双侧叶代谢活性明显增高,SUVmax 29.0(箭);d)CT图冠状面示甲状腺双侧叶肿大导致气管明显受压狭窄(箭);e)融合图冠状面示颈部周围及纵隔伴有代谢增高的肿大淋巴结,部分相互融合(箭);f)MIP图示除甲状腺和周围淋巴结受累外,同时伴有腹腔淋巴结累及(箭)。

图2 患者,女,53岁,弥漫型PTL。a)病理为 BL(×100,HE); b)CT图横断面,示甲状腺左侧叶弥漫型肿大,密度减低,边界欠清(箭);c)融合图横断面,示甲状腺左侧叶代谢活性明显增高,SUVmax 20.0(箭);d)CT图冠状面,示甲状腺左侧叶明显肿大导致气管狭窄(箭);e)融合图冠状面,示甲状腺周围伴有代谢增高淋巴结(箭);f)MIP图,示甲状腺左侧叶代谢活性增高并伴有周围代谢活性增高的肿大淋巴结累及(箭)。

病灶密度、大小、钙化及边界:PTL组14例表现为密度均匀性减低,最大径范围0.9～10.5 cm,平均(4.0±2.6) cm,1例表现为形态不规则混杂密度影,伴有明显钙化。甲状腺癌组均表现为低密度结节影(图3),最大径范围0.6～7.0 cm,平均为(2.2±1.6) cm。PTL组病灶最大径高于甲状腺癌组,差异有统计学意义(t=2.250,P<0.05,表1 )。PTL组(3/15)伴有钙化比例低于甲状腺癌组(10/15),差异有统计学意义(χ2=6.652,P<0.05,表2)。PTL组边界不清楚(12/15)比率高于甲状腺癌组(4/15),差异有统计学意义(χ2=8.571,P<0.05,表2)。

图3 患者,女,46岁。a)病理为甲状腺双侧叶乳头状癌(×100,HE);b)CT图横断面,示甲状腺双侧叶多发低密度结节(箭);c)融合图横断面,示甲状腺双侧叶结节代谢活性明显增高,SUVmax左叶8.2、右叶SUVmax4.3(箭);d)CT图冠状面,示甲状腺周围未见明显器官受压(箭);e)融合图冠状面,示甲状腺周围未见代谢活性增高淋巴结(箭);f)MIP图,示除甲状腺病变外周围未见淋巴结转移(箭)。

病灶累及周围器官及淋巴结转移情况:PTL组周围器官累及率(6/15)高于甲状腺癌组(0/15),差异有统计学意义(χ2=7.500,P<0.05,表2)。PTL组8例有周围颈部淋巴结受累,受累淋巴结多呈类圆形肿大结节影,密度均匀,部分相互融合,均未见囊变、坏死,代谢增高,甲状腺癌组11例伴有周围淋巴结转移,两组间比较,差异无统计学意义(χ2=1.292,P>0.05,表2)。PTL组3例患者伴有远处淋巴结累及,主要累及腹腔淋巴结,而甲状腺癌组所有患者均无远处转移,两组进行比较,差异无统计学意义(χ2=3.333,P>0.05,表2)。

讨 论

PTL指原发于甲状腺的恶性淋巴瘤,可伴有周围淋巴结累及,多发生于中老年女性[3]。本组病例平均年龄60±12岁,女10例,以中老年女性为主。PTL临床症状多表现为短时间内迅速增大的无痛性颈部肿块,压迫周围气管食管并造成声音嘶哑、吞咽困难、喘鸣及呼吸困难等症状[4],仅有11.8%的患者伴有B症状[5],本研究只有1例伴有B症状。HT可以使PTL发病风险增高40～80倍,高达78.9% PTL患者同时有HT[6],这可能与长期慢性自身免疫炎症导致淋巴细胞分泌抗体导致淋巴组织克隆性增殖有关。本研究中PTL组有11例合并HT,甲状腺癌组合并HT有9例,两者之间差异无统计学意义,这与文献一致[7,8]。不同病理类型的PTL会引起HT的发病率有所差异,研究表明[9]MALT的HT发生率要高于DLBCL,本组中3例MALT均合并HT,9例DLBCL合并HT的有5例。 PTL中98%为非霍奇金淋巴瘤,绝大多数为B细胞来源,仅有极少病例报道PTL为T细胞来源[10]。本组15例患者均为非霍奇金B细胞来源淋巴瘤,9例为DLBCL,3例MALT,2例FL,1例BL,这与以往研究结果相似[11]。对于不同病理类型的PTL来说治疗方案也有所差异,惰性的PTL(如MALT)通常局限于甲状腺内,局部治疗(手术或者放疗)后有很高的生存率[12],而侵袭性的PTL更容易累及其他部位,仅依靠手术进行局部治疗的效果有限,治疗前18F-FDG PET/CT显像可准确诊断并评估全身的肿瘤负荷,避免盲目手术为患者带来的不必要损伤,并为后续的个体化治疗方案提供依据。

研究表明18F-FDG PET/CT对结外受累淋巴瘤的敏感度、特异度和准确度分别为82.8%、81.8%、82.7%[13]。本研究中18F-FDG PET/CT对PTL具有较高的诊断价值,15例PTL表现为18F-FDG摄取增高灶,多呈均匀且形态规则。SUVmax是反应葡萄糖代谢率的最常用半定量指标,本研究中PTL组SUVmax为9.8±7.7,甲状腺癌组SUVmax为5.2±3.7,PTL组SUVmax明显高于甲状腺癌组(P<0.05),进一步将甲状腺淋巴瘤分为侵袭性淋巴瘤组和惰性淋巴瘤组,其中侵袭性淋巴瘤组SUVmax高于甲状腺癌组(P<0.05),而与惰性淋巴瘤组与甲状腺癌组SUVmax间无统计学差异,惰性淋巴瘤组相对侵袭性淋巴瘤组更难与甲状腺癌组进行鉴别,这与PTL多为高侵袭性的DLBCL有关,其SUVmax往往较高[14]。除此之外,本研究发现PTL组病灶最大径大于甲状腺癌组,这也反映了PTL患者多为弥漫肿大病灶的临床特点,并发现PTL组病灶SUVmax与最大径呈正相关。研究表明[15]PTL病灶多累及双侧叶,但本组15例PTL中仅有 4例累及甲状腺双侧叶,这可能与本研究样本较少有关。CT上PTL无论结节型还是弥漫型均表现为低密度,且多密度均匀、边界不清,3例患者伴有点状钙化,只有1例伴有坏死囊变,表现为不规则环形囊实性混合密度结节。本研究中PTL组病灶多表现为弥漫肿大型,而甲状腺癌组未见弥漫型病变,弥漫肿大型可累及单侧叶或者双侧叶,表现为塑型样生长即沿甲状腺形态向外等比例膨胀生长,且多伴有峡部增厚,结节型病灶长轴多与甲状腺长轴一致,这与以往研究结果一致[16]。甲状腺癌多表现为低密度结节影,形态多不规则沙砾样钙化为乳头状癌特征性表现,肿块较大时可有囊变坏死[17]。本组病例均为单发或多发结节型,未见弥漫肿大型,其形态不规则、边界清楚,少见峡部增厚。而PTL与其他淋巴瘤病灶类似[18],PTL病灶常密度均匀,其内少见囊变、坏死、钙化,这是与甲状腺癌的重要鉴别点。

PTL早期易累及颈部淋巴结,本组15例中有8例伴有颈部淋巴结累及,这与以往研究结果相似[19],4例累及双侧、2例累及患侧、2例累及对侧,受累淋巴结多呈类圆形肿大,密度均匀减低,淋巴门结构显示不清,体积大小不等,体积较大者多与周围淋巴结融合,其内少见囊变、坏死,代谢活性明显增高。目前对于PTL是否容易侵犯周围组织器官的存在争议,部分研究[20]认为PTL可侵犯周围组织器官,本组中有6例患者累及周围组织器官造成气管、食管偏移或狭窄,这可能与弥漫累及双侧叶且进展迅速有关。研究表明DLBCL较其他病理类型更容易累及周围组织器官[21],其容易侵犯部位顺序:气管>食管>喉部>颈总动脉,本组中累及周围组织器官的病例中有4例为DLBCL,且其全部侵犯邻近气管、食管,造成气管、食管移位或狭窄。

由于原发性甲状腺淋巴瘤十分少见,本研究的病例样本量较少,具有一定的局限性,仍需要大样本数据来进一步增加可信度。除此之外,本研究中未对患者行中末期18F-FDG PET/CT显像及长期随访,不能全面评估18F-FDG PET/CT显像在PTL疗效及预后中的价值。

综上所述,PTL在18F-FDG PET/CT显像中有一定的特征,多表现为甲状腺弥漫性肿大,密度均匀减低,少见囊变、钙化,18F-FDG摄取明显均匀性增高,有别于常见的甲状腺癌18F-FDG PET/CT表现,应考虑为PTL。